急诊医学进展课件

急诊医学进展概念的变迁急救医学（RESCUEMEDICINE）紧急救治急诊医学（EMERGENCYMEDICINE）

范围更广,包括三部分：院前救治;急诊救治;急诊ICU急诊医学模式变迁由通道式向病房式的转变急危重难的特点国内外急诊模式的差异某些症状的意义AMI时的呕吐心率对室上速的鉴别意义女性泌尿系感染问题意识障碍的意义异常淋巴细胞的意义多种病理过程的重叠消化道出血DKA合并AMICHD与气胸颈心综合征胆心棕合征高血压问题诊断问题假性高血压及听诊间歇治疗选择问题卒中有关的高血压糖尿病问题诊断问题危重症中的高血糖酮体正常的DKA血糖正常的DKA胰岛素抗性问题优降糖和低血糖降糖灵与乳酸性酸中毒功能性疾病神经症,癔病焦虑心脏神经官能征神经性厌食症更年期综合征“急”心跳骤停：

类型与治疗心电节律与机制急性中毒：诊断治疗要点昏迷患者体位急性心肌梗塞

院前溶拴，意义，诊断，实施，转运，CPR后的溶栓；心律失常

宽QRS波心动过速的诊断；室上性心动过速，良性心律失常，心律失常与临床的联系；“危”ARDS

早期征象治疗要点肺栓塞临床识别洋地黄及避孕药“重”多器官衰竭肠道菌群移位过敏性休克有机磷中毒心力衰竭呼吸衰竭垂体卒中颞动脉炎淋巴水肿肝紫斑病Reiter氏综合征多发性肌炎自发性食道破裂膈疝早期复极综合征Bragada综合征扭转性室速反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病监护中的一些问题体位问题,胃食道反流,自身输血心电监护中的导联问题重血压，轻心率，呼吸和体温重视三大常规血气分析中的问题生化检查误差问题局部氧合的测定通过张力计（Tonometry)测定粘膜内pHiNMR及正电子发射断层扫描（PET）极谱法和质谱法近红外线分光法氧利用率

(oxygenutilizationcoefficient,O2UG)O2UG=S(a-v)O2/SaO2SaO2:动脉血氧饱和度S(a-v)O2:动静脉血氧饱和度差正常值：0.22-0.32>0.40则提示机体病理变化严重，预后不良反映组织中氧代谢状况高于正常：需氧增加，需增加供氧；休克时则是血流量减少的直接反映低于正常：动静脉分流，组织氧的摄取和利用下降，早期败血症类型：正常范围，逐渐下降型；先上升后下降型（严重休克）生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在气管导管等表面通过通气时的喷射，吸痰，注水，气管内给药等进入器官深部预防：葡萄糖氧化酶及乳过氧化酶，银缓释涂层导管，双层内套管技术，新内涂层，光滑，低湿，疏水治疗：抗生素加电处理或蛋白酶；大环内酯类加氟喹诺酮类历史回顾1890年Heinricius发现腹内压可导致死亡。1911年Emerson论述了腹内高压动物模型中心血管功能紊乱的情况1913年Wendt首次描述了腹内高压与肾功能不全的联系1980年Kron首次用腹间隔综合征(ACS)来描述腹内高压所导致的病理生理学改变。认为ACS指任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾等内脏，腹壁及颅脑损伤。Sugrue及Ivatury认为腹间隔综合征应包括腹内压单独对内脏灌注的损害及独立于心、肺及肾功能不全的其它不利影响。病因病理性肥胖胰腺炎出血水肿致腹膜后体积增加腹腔出血，水肿,肠扩张，肠系膜静脉梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及肿瘤腹腔镜检查时的CO2气腹由烧伤焦痂，气囊抗休克服，加压关闭腹腔或腹壁缺损修补等原因所造成的腹外挤压胃内压腹内压可以通过测量胃内压进行估计，向胃中缓慢灌注50-100ml盐水后，可使用鼻胃管或胃造口管进行测压；还可以使用胃内气囊，这些导管均需连接水压计或压力传感器，腋中线被定为零点；人体研究表明，胃内压与膀胱内压（UBP）有一定的相关性。下腔静脉压用股静脉导管来测量下腔静脉压力。结果与在多种动物模型中直接测得的腹内压及膀胱内压有良好的相关性。由于是有创性检查且存在明显的危险性(如：静脉血栓形成)，其应用通常是不可行的，目前尚未进行人体研究以证实其有效性。膀胱内压(UBP)首先向膀胱中置放导管，膀胱排空后灌注50-100ml无菌盐水。在吸引口上方夹闭导管，连接一只三通管。然后导管可连接水压计或压力传感器，此时使用耻骨联合作为参考零点。此技术通过动物研究以证实在所测0至70mmHg的腹内压范围内，与腹内压直接测量值均有很高的相关性。心血管功能紊乱心输出量(cardiacoutput,CO)下降;直接压迫下腔静脉,门静脉,下腔静脉血流减少所造成的。胸廓压力上升可以导致上下腔静脉血流均减少,还可造成心脏压迫,减少心室舒张末期容积。显著提高心脏后负荷。肾功能紊乱肾动脉血流量的减少肾内局部血流变化而出现的肾血管紧张度的增加肾小球滤过率的减少肾小管钠回吸收的增加腹部内脏功能异常肠系膜动脉,肝动脉,肠粘膜,肝脏微循环及门静脉血流均会减少。粘膜及粘膜下层的肠道血液灌注减少,导致组织缺氧,细胞无氧代谢,酸中毒及自由基的产生。呼吸功能不全以高通气压力,低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭膈肌升高导致静止期及活动期肺顺应性的降低通气-血流比例失调及通气不足肺泡氧张力下降及胸廓压力升高使肺血管阻力增加颅脑功能失调腹内压升高时均有颅内压(ICP)升高及脑灌注压(CPP)下降的急剧变化在动物模型中ICP及CPP的变化独立于心血管及肺功能的改变且似乎是胸廓压及中心静脉压升高导致的脑静脉回流受损的直接结果外科减压使腹内压降低可纠正这种异常临床腹腔镜检查的有关问题腹腔镜检查时,即使是10-15mmHg的轻度升高,腹内压与颅内压(ICP)之间也存在着直接的影响关系。在动物模型中即使腹内压轻度升高(15mmHg)也与内脏粘膜及肝脏缺血以及细菌易位密切相关。选择性腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比较,可产生明显的粘膜内酸中毒及轻微的肝及微循环损害。大部分腹腔镜操作时的气腹,在临床上并不能造成肠缺血等不良后果,对于健康人及非危重病患者是安全的。尚未有腹腔镜检查应用于多器官功能衰竭或感染患者的研究。但是根据常识有引起内脏缺血及出现第二次打击的潜在可能。因此应慎用。病情不太稳定的患者应用腹腔镜检查时，应考虑腹内高压的不良影响。对于有潜在低血容量，心包填塞，急性心肺功能不全者(所有这些均可出现于急性创伤患者)或有慢性心肺疾病的患者，这些轻微的变化即可诱发失代偿状态。急性肾功能衰竭在重症监护病房中大约有15％的患者发生急性肾功能衰竭。心脏外科和产科的进展，这类患者发生率明显减少；随着心脏和肝脏移植的增加，这类患者发生的比例明显增多。药物非类固醇抗炎制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流。可抑制舒血管的前列环素的合成。血管紧张素转化酶抑制剂通过影响自体调节机制来减少肾血流，尤其是长效变异体，对肾动脉狭窄可引发血栓形成。FK506、环孢素A主要副作用即为肾毒性。这种作用并非必需由剂量或药物水平所决定。环孢素A通过使肾小球入球小动脉收缩而减少肾血流量。在实验动物中，大剂量环孢素可产生直接肾小管毒性。高血钙继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的高血钙、肉瘤、甲状旁腺机能亢进，均可表现为ARF。高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导致多尿、低血容量，更多地表现为慢性肾钙质沉着和结石形成。造影剂肾病造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。已有肾脏损害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。容积及高渗是引发肾衰决定因素。低渗非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引发肾衰的可能较低。色素诱发的ARFMb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下可引起ARF。Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血容量和酸中毒时可引起ARF。Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝肾毒性的正铁血红素。Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾小管中而导致的肾小管梗阻。横纹肌溶解分为创伤性和非创伤性。创伤性在位于城市中心，周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死也许加重了药物直接引起的肌肉损伤。横纹肌溶解时患者分解代谢旺盛，虽然进行充分的腹膜或血液透析。存在持续性高钾血症，高磷血症和高尿酸血症，此时应考虑ARF的诊断。肾功检测中的肌酐问题血肌酐与GFR的关系不明，所以肾损害的严重性通常被低估。GFR为正常水平的50％时，血肌酐仍维持于正常范围。体瘦患者肌肉较少，故产生的肌酐也较少。即使肾功能严重不良，其血肌酐水平仍在正常范围。ICU中病人给予肠外或肠内营养时，患者不断消瘦。此时当血肌酐逐渐上升时应予以注意，而不要等到它升至异常水平。淀粉酶和肌酸激酶淀粉酶通过尿液排泻，ARF常出现轻度的高淀粉酶血症。CPK显著升高则符合横纹肌溶解一定程度的低血钙常见于ARF显著低血钙（<1.5mmol）时应检查是否存在胰腺炎或横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引钙）。急诊临床流行病学发病率的意义,Bayes定理转诊的意义实验室检查的客观性一元论和二元论学说正常值:界限,人为因素,量化概念;时间因素:潜伏期,最佳诊断时间窗,恢复正常时间;均数复归现象;贴标签效应(Labllingeffect);特异性与敏感性;霍桑效应(Hawthorneeffect);实验方法的影响;标本的影响;特殊情况的意义:老年人的低CK;急诊检查与临床心电图与临床:ST段改变,W波的意义,室早形态超声检查与临床;病理检查的局限性;

CT检查的特点.急诊管理的进展急诊医师的配备国外多为通科医师模式为通道式专业性不强内外科分开模式专业性强学术地位高综合能力强急诊护士的配备护理培训制度的建立理班次的合理性急诊护士的新要求，如气管插管术急诊护理中的心理护理问题急诊科护士的生理和心理问题独立工作能力的问题获得部分医疗权力的问题急诊人员管理急诊心理因素的关怀与重视；急诊科暴力的问题；急诊机动人员的设置；急诊教学中的问题。人员的分组管理模式：组内的协作，互相配合；组间的联系，避免贴标签效应急救设备的优化配置数量的科学化固定与可移动之间的关系急救分中心的配备胸痛中心复苏中心心律失常中心抗休克中心检查的分层管理第一层：分诊护士

三大常规，血型，生命体征的监测手段等第二层：初级医师

血生化检查，血气分析，普通X光检查，头颅CT等第三层：高级医师

全身CT，血管造影，有创性检查，内镜治疗等院前救治快速救治反应系统的建立护理及辅助人员的重要作用院内医务人员的配合通讯系统的重要性急救呼叫网络语音呼叫器急救呼叫器转运系统消防系统结合：快速经济，但对复杂病处理存在问题独立系统（急救中心）：耗费大，与后送医院的衔接存在问题附属医院的院前急救系统：以综合性医院为依托，地位问题院前网络中毒咨询系统的建立远程心电监护系统远程糖尿病监护系统INTERNET网上医疗咨询系统院前急救人员的问题用药的权利，尤其是急救护士的用药权限问题注册护士的加入，提高了院前急救水平院前急救医师，医士，护士，司机的培训教程，及规范问题护理人员的作用组织管理科学化，器械配置合理化，物品摆放合理化院前急救的培训问题院外护理技术：体位，大静脉穿刺技术，外伤后的再损伤，加压输液重视个案的研究，理论指导实践院前急救措施外伤患者使用颈套的必要性临终患者终止复苏的指征急性心肌梗死院前溶栓问题大出血患者应用高渗盐水问题脊髓损伤患者的搬运问题多发伤的抢救院前组织，统一指挥，先救命后治疗类型：心肺复苏型，气道开放型，抗休克型，其它型要点：呼吸道开放(呼吸机)和静脉开放(输液)外伤后心跳骤停

的抢救程序首先进行心肺复苏初始复苏有效

————继续复苏初始复苏无效

————停止复苏体外自动除颤器非医务人员可以掌握AED可自动判断通过语言表达及屏幕文字告之抢救者自动工作气管插管问题早期快速气管插管，复苏成功率高受过麻醉训练者