肾病综合征 后课件

肾病综合征查房者：王夙黄昀慧

病史介绍

患儿男，4岁，因“双眼睑水肿3天，双下肢浮肿伴尿少1天”入院。患儿3天前出现双下肢浮肿，脚掌、双下肢明显，伴尿量减少，小便黄，无腰酸腰痛，无尿频尿急，无发热，未正规治疗，今来我院门诊查小便常规提示蛋白3+，镜检红细胞满视野；拟“肾病综合征”收住入院。入院查体：T36.0℃，P108次/分，R22次/分，BP102/67mmHg，双眼睑浮肿，双下肢轻度非凹陷性浮肿。本院尿常规：蛋白3+，白细胞酯酶+-，镜检红细胞满视野，潜血3+，颗粒管型1+。入院诊断：浮肿待查：急性肾炎？肾病综合征？

家属为什么会得这种病呢？临床表现

1.大量蛋白尿：是NS患者最主要的临床表现，也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。2.低蛋白血症：血浆白蛋白降至<30g/L。3.水肿：是最常见的临床表现。常最早为家长所发现。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身。水肿为可凹性，水肿的同时常有尿量减少。4.高脂血症

病理生理变化①大量蛋白尿：是本病最根本的病理生理改变。肾小球滤过膜通透性增高引起大量蛋白质渗出，超过肾小管重吸收量，形成大量蛋白尿。②低蛋白血症：大量白蛋白从尿中丢失，蛋白质分解增加，同时蛋白质的丢失超过肝脏合成蛋白的速度，至使血浆蛋白下降，出现低蛋白血症。③水肿：由于低蛋白血症造成血浆胶体渗透压下降，使水分从血管内漏出至组织间隙，引起水肿。此外，肾小管对钠、水重吸收增加也可引起水肿。④高脂血症：由于低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，脂蛋白分解减少，使血脂增高。辅助检查：尿液：尿常规、24h尿蛋白、尿培养血液：肾功能、血沉、血生化、凝血功能彩超：全腹B超尿常规+红细胞形态10.17门诊：蛋白3+，白细胞酯酶+-，镜检红细胞满视野，潜血3+，颗粒管型2+。10.18尿微量白蛋白：33.60（mg/dL)。蛋白4+，潜血2+，白细胞酯酶+-，尿红细胞：3593.9（/uL），尿白细胞：91.5（/uL),上皮细胞：49.5（/uL)，颗粒管型1-3/LP。10.20蛋白4+，潜血3+，尿红细胞：1592.2（/uL），尿白细胞：32.5/uL，管型：阴性。10.23

蛋白3+，潜血3+，白细胞酯酶：+-，尿红细胞：7832.4/uL，尿白细胞：77.4（/uL），上皮细胞：56.0（/uL）。10.25蛋白3+，潜血2+，尿红细胞：5485.1/uL。10.30蛋白3+，潜血2+，白细胞酯酶：1+，尿白细胞：75.8/uL，尿红细胞：2237.0/uL，上皮细胞：18.3（/uL)。11.01蛋白2+，潜血3+，白细胞酯酶：+-，尿白细胞：98.7/uL，尿红细胞：2255.6/uL，上皮细胞：42.1（/uL）。11.04蛋白2+，潜血3+，白细胞酯酶：+-，尿白细胞：98.7/uL，尿红细胞：2355.6/uL，上皮细胞：42.1（/uL)，红细胞形态基本正常。

24h尿蛋白定量10.193.24g/24h。11.044.18g/24h。尿培养10.20两天内无细菌生长。10.29两天内无细菌生长。血生化、血沉

10.18

总蛋白：37.0（g/L)，白蛋白:19.1（g/L)，白球比：1.07，前白蛋白：91（mg/L)，总胆红素：1.8（umoL/L），碱性磷酸酶：183.0（IU/L)，钠：134.6mmoL/L，钙：1.90mmoL/L，低密度脂蛋白：4.24mmoL/L。10.25总蛋白：48.8（g/L),白蛋白:20.4（g/L)，钠：135.7mmoL/L，低密度脂蛋白：3.61mmoL/L。血沉：14（mm/hr)，胆固醇，尿素氮，ASO，补体C3：1.03（g/L)，C4:0.22(g/L)均属正常。

轮状病毒腺病毒检测粪便检查：未见异常。全腹部平扫+增强CTA：全腹部增强未见明显异常；腹部血管三维未见明显异常。治疗

一般治疗：低盐优质蛋白饮食。10.17碳酸氢钠

10.18尿量少，浮肿明显速尿20mgivst10.19加用螺内酯片、呋塞米片口服，10.24尿量少，速尿20mgivst。（利尿消肿）10.19右旋糖酐：10.25速碧林：

甲强龙：10.31盐酸贝那普利片：11.02左旋咪唑片：

10.21患儿双眼睑、颜面部及双下肢水肿明显减退，无肉颜血尿，无尿频、尿痛，尿量730ml，较前减少，建议强的松治疗，详细告知激素治疗的相关事项，家长拒绝，继续关注病情变化。作用：肾上腺皮质激素可抑制免疫因素，降低肾小球滤过膜的通透性，从而缓解肾病综合征的症状，为治疗肾病综合征的首选药物。其作用包括抗炎、抗休克、抗毒、免疫抑制、中枢兴奋、和刺激骨髓造血功能。不良反应：1.长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下不良反应：（1）代谢紊乱，可出现柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙、骨质疏松。（2）消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞等。（3）易发生感染或诱发结核灶的活动。（4）急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。2.停药反应:（1）医源性肾上腺皮质功能不全：当药物减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时可发生。表现为恶心呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。（2）反跳现象：当病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制时，如突然停药或减量过快可致原病复发或恶化。

10.23医生查房再次建议正规激素治疗，家属仍拒绝，要求远程会诊。10.24患儿尿少，血尿明显，再次告知家属需予激素治疗，家属再次拒绝。10.25浙江大学附属儿童医院毛建华主任医师会诊，建议予激素治疗，家属同意。作为责任护士该如何遵医嘱使用激素？皮质激素分泌具有昼夜节律性，上午8~10时为分泌高峰期，午夜12时为最低。临床上通常选择分泌高峰期给药，此时正值皮质激素生理分泌的高峰，对皮质功能抑制较小，从而保护肾上腺皮质功能。因此，用药时间选择在晨（上午8时许）第一瓶液体输注，以减少激素副作用。临床上应用时应严密观察病情变化，及时发现不良反应，如监测血压，配合补钙、降血糖等治疗；停药时必须缓慢减量，不可骤然停药，尽量减低每日维持量或采取隔日给药方法。11.04患儿出院患儿精神可，双眼睑及颜面部无浮肿，双下肢无浮肿，尿量可，色为西瓜水样，复查尿常规：蛋白：2+，潜血3+，白细胞酯酶：+-，尿红细胞：2355.6（/uL)，尿白细胞：98.7（/uL），上皮细胞：42.1（/uL），红细胞形态基本正常；24h尿蛋白定量：4.18（g/24h），病情较前好转，今予以出院，出院诊断：肾病综合征（肾炎性）。P2（10.17）：营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白自尿中丢失有关

1.热量供给满足机体需要量，一般患儿不需要特别限制饮食，易给予易消化、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食。2.病情缓解，水肿消退后不必长期限制钠盐，以免影响食欲。3.增加餐次，注意食物色香味。10.22患儿营养状况良好，饮食、睡眠好。P3（10.17）：有感染的危险：与免疫力低下有关

1.向患儿及家属宣教解释预防感染的重要性。2.做好保护性隔离，安置单间16床。3.病室每日通风换气，减少探视，不窜病房，注意保暖。4.做好皮肤护理。清洁、干燥，勤换内衣，床铺整洁。4.遵医嘱监测体温、血象等，及时发现感染灶，使用抗生素（哌拉西林）。10.25患儿无感染发生DC哌拉西林住院期间：P1（10.18）：焦虑：与疾病反复及病程长有关

1.耐心讲解疾病发展及预后，解释积极配合治疗的重要性。2.关心、爱护患儿，多与患儿及家属沟通，消除陌生感，责任护士多给予患儿心里支持，保持良好情绪，增强信心。3.责任护士各项治疗、护理时做好宣教。10.20患儿精神好，情绪稳定10.23至出院，肉眼血尿明显，该诊断可以一直存在P2（10.19）：潜在并发症：血栓形成、药物副作用

1.鼓励患儿积极配合治疗，坚持用药。2.应用利尿剂时（10.19）注意观察尿量，尿量过多时，及时通知医生。定期复查血钾、血钠等电解质。3.遵医嘱使用抗凝药物：速碧林（10.25），注意监测凝血时间及凝血酶原时间。适度活动，预防血栓形成。4.做好病情监测，注意观察有无激素（10.25）副作用，如消化道溃疡、高血压等，预防感染发生。遵医嘱补钾补钙。11.3患儿未出现药物副作用及血栓形成11.3DC速碧林出院指导1．注意居室环境卫生，经常开窗通风，保持空气新鲜、流通，被褥清洁，经常晒，少去人多的公共场合，防交叉感染。2．注意个人卫生，如口腔卫生、会阴清洁、皮肤清洁，勤换洗内衣裤，勤修剪指甲。3．强调激素用药的必要性和计划性，坚持遵医嘱按时、按量给患儿服药，不得擅自改药。4．注意休息，强调活动安全，避免奔跑、打闹，防摔伤、骨折。5．给予优质蛋白、高维生素、低盐易消化、少量脂肪、足量碳水化合物饮食，多进食乳类、蛋、鱼、家禽、水果、蔬菜。6．详细介绍门诊复诊时间，内容，家庭自我监测方法，如有发热、咳嗽、腹泻及尿中泡沫增多等及时回院就诊。7．用提问的方式了解家属掌握健康教育内容的情况，让家属复述出院后用药方法、自我监护方法及复诊时间等主要内容。很多人可以通过中医的方法进行治疗，对于肾脏综合症有很好的疗效，而且不通过激素的方法治疗，但是这种情况只是与症状比较轻的患者，因为中药的治疗时间比较长，如果效果不好，很容易导致疾病的更加严重。中医没有肾病综合征这一病名,然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。《灵枢·水胀》篇所载:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。”颇类本病症候。《素问·汤液醪醴论》还提出了“去菀陈噩……开鬼门,洁净府”的治则。隋朝《诸病源候论》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢肌肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今天临床仍有重要的借鉴意义.肾穿刺活组织检查肾穿刺组织检查应用于肾脏病的诊断已有60年，目前临床广泛采用的是经皮肾活检。包括