病变的介入治疗-逆向培训资料

逆向CTO病变的介入治疗1首先考虑正向技术-简单CTO闭塞时间<一年椎型残端闭塞段短血管粗大,无明显钙化-无合适/可利用侧支循环血管考虑采取逆向技术的情况复杂CTO病变

-没有进入点

-存在正向技术不利因素,估计逆向较为容易有可利用的侧支循环血管正向技术失败CTO介入策略CTO顺向逆向对侧造影/单导丝平行导丝逆向扩张对吻导丝CART/Knuckle导丝IVUS/螺旋CT引导何时应该采取逆向技术5前向技术失败立即采取逆向技术择期采取逆向技术首选逆向技术（根据CTO解剖特征）病变近端血管细小，扭曲，桥侧枝形成长CTO病变口部无残端的病变分支附近无残端的病变侧枝血管选择6除了桥血管侧枝血管外，目前使用的侧枝血管可以分为：间隔枝和心外膜侧枝血管选用间隔枝侧支血管造影体位为：右头及右足位。右头用于观察供体血管和侧枝血管的角度，该体位往往高估远端通路迂曲程度，改用右足位或者单独右前斜—根据侧支循环的CC分级(modifieddefinitionfromWernerGS,Circulation2003;107:1972-1977)CC:CollateralconnectionsCC0级:指侧支血管细小，提供和接受侧支循环的血管之间不连续CC1级:为供血和受供血管的侧支连续无中断，但侧支交通血管直径≤0.3mmCC2级:为侧支连续，且侧支交通血管直径≥0.4mm如何选择合适的间隔支7CC1CC2侧支循环的CC分级8ToyohashiHeartCenter轻度:侧支直或仅有细小弯曲中度:有弯曲，但无锐角形成或螺旋状弯曲重度:有螺旋状弯曲侧支迂曲程度的定义9轻度

中度重度ToyohashiHeartCenter侧支迂曲程度的定义101.受体及供体血管间的连接不间断2.轻或中度迂曲3.无分支出现

由于在侧支中很难操作导丝，以下侧支形态可增加导丝成功率适合PCI的侧支需要符合的条件11CC分级和直径对导丝通过成功影像不大，但间隔支紧邻蔽塞病变末端除外。间隔支的弯曲程度，细小分支血管对导丝通过影像最大读图很重要ToyohashiHeartCenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%各种侧支出现的比例12心外膜侧枝血管13导丝能否通过心外膜侧枝血管的重要决定因素是其血管直径，其次是血管迂曲度，应首选直径较大，迂曲较小的心外膜侧枝血管常用的心外膜侧枝血管包括：前降支远端和右冠后降支。对角支和前降支，回旋支中远端-后侧枝至右冠后侧枝。走形于右心室前壁的心外膜侧枝血管（圆锥支-前降支，右心室支-前降支，右心室支-右心室支，右心室-后降支）由于较为迂曲，血管弹性差，容易出现并发症大量的实践和研究表明这些侧枝的安全性和有效性高选择性造影14高选择性造影和冲浪技术经微导管或者Cosair导管进行高选择性造影可以给术者提供侧枝血管路径，迂曲度等信息进行高选择性造影时，建议术者使用2ml注射器，以恒速推注造影剂，为避免侧支血管损伤，术者在推注造影剂之前应使用注射器负压抽吸微导管或者Cosair导管至回血为止。冲浪技术15对于有经验的术者，也可以不通过高选择性造影，而是仅仅通过导丝头端的触觉反馈使其通过侧枝血管，该技术多用于导丝通过间隔枝侧枝血管时，尤其是CC0级侧枝逆向钢丝技术主要器械选择16用于逆向的微导管：150cmFinecross:头端1.8F0.6mm，中段2.6F0.87mm150cmCosair:头端2.6F0.87mm,中段2.8F.头端呈锥形结构，导管杆部呈辫状，具有极强的抗扭结能力，导管外有亲水涂层，无须较大输送力。Cosair的问世简化了逆向导丝的手术过程，，该导管的使用也提高了心外膜侧枝的使用比例。部分侧枝过于迂曲，细小，Cosair无法通过，可以采取主动深插导管，球囊铆钉，更换新的微导管，使用小球囊求压力扩张，或者更多情况霞更换为Finecross17逆向钢丝技术主要器械选择逆向钢丝的作用：通过侧枝，逆向通过CTO，完成导丝体外化通过侧枝时：选择头端较软，，触觉反馈及扭矩传递较佳的导丝。如：Sion，对于螺纹状的侧枝血管，可选用FielderXT,为了使导丝顺利通过侧枝血管，头端苏醒尽可能短，通常1mm,角度45如果导丝有较大幅度的摆动（挥鞭样摆动），往往提示导丝进入心室。到达远端纤维帽时，进行高选择性造影，确定导丝选择如果蔽塞段无锥形头端，可以采用中等硬度钢丝，Miracle3,Pilot150,Conquest导丝体外化：通常选择300cmFilederFC或者330cmRG3常用的逆向导丝技术181.导丝对吻技术：操控导丝逆向通过侧枝血管到达CTO病变，该导丝作为正向导丝的路标，操控正向导丝通过闭塞段，或者交替操控正向和逆向导丝，互相作为参照标记，使正向导丝通过闭塞段。由于成功率不高，一般较少使用2.CART技术逆向导丝无法通过闭塞段后，使用球囊经过侧枝血管对闭塞段进行扩张形成夹层，然后操控正向导丝进入该夹层，最终到达远端血管。通常选择小外径球囊全程低压力（2-4atm）扩张侧枝血管，然后蔽塞血管直径选择2.0-2.5cm球囊逆向送至蔽塞病变处以3-6atm扩张，操控正向导丝进入逆向球囊所形成的夹层，最终进入远端血管真腔。由于较为复杂，而且需要长杆球囊或者短指引导管，因此该技术最近使用比例较低常用的逆向导丝技术191/反向CART与CART相反，是指正向导丝送入球囊