妇产科护理学主管护师考试辅导：妊娠期妇女的护理

第一节妊娠生理

胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。

成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排

出是妊娠的终止。全过程10个妊娠月，40周，280天。

受精与着床

（一）受精

L精子获能精子进入阴道后，离开精液经宫颈管进入

宫腔，与子宫内膜白细胞产生的a、B淀粉酶作用，解除了

精子顶体酶上的"去获能因子"，此时精子具有受精能力，

称精子获能。

2.受精过程当精子与卵子相遇后，精子顶体外膜破裂,

释放出顶体酶，在酶的作用下，精子溶解卵子外围的放射冠

和透明带，精子头部与卵子表面接触，开始受精。精原核与

卵原核逐渐融合，新的生命诞生。

3.受精卵输送与发育

>>借助输卵管内纤毛推动和输卵管平滑肌蠕动的影

响，逐渐向子宫腔方向移动，约受精后3日，分裂为早期囊

胚。

>>受精后第4日进入宫腔形成晚期囊胚。

（二）受精卵着床

受精后第5~6日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子

宫内膜并被其覆盖的过程称为受精卵着床。

胎儿附属物的结构及其功能

胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水

（一）胎盘

由底蜕膜、叶状绒毛膜、羊膜构成。

底蜕膜：构成胎盘的母体部分。

叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分。

羊膜：位于胎盘最内层。

胎盘的结构

妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450~650g，约

为足月新生儿体重的1/6,直径16~20cm,厚约2.5cm,

中间厚，边缘薄。

胎盘的功能

1.气体交换。

2.营养物质供应。

3.排出胎儿代谢产物。

4•防御功能。

5.合成功能。

合成功能

Q)人绒毛膜促性腺激素(hCG)

由合体滋养细胞分泌，在受精后10天左右即可用放射

免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。

其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持

受精卵生长发育。

(2)人胎盘生乳素(HPL)

>>由合体滋养细胞合成;

>>促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备；

>>促进蛋白质合成；

>>抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运

转给胎儿，成为胎儿的主要能源，也是蛋白质合成的能源。

（3）雌激素和孕激素：为苗体激素。妊娠早期由卵巢妊娠

黄体产生，自妊娠第8~10周起，由胎盘合成。

⑷酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性

磷酸酶。

（二）胎膜由羊膜、绒毛膜组成。

（三）脐带脐带是由胚胎发育过程中的体蒂发展而来，

胚胎及胎儿借助于脐带悬浮于羊水中。一端连于胎儿腹壁脐

轮，另一端附着于胎盘子面。

（四洋水

正常足月妊娠羊水量约为

1000ml-1500mlo

在妊娠的任何时期，如羊水量超过2000ml,可诊断为

羊水过多;如在妊娠晚期羊水量少于300ml，可诊断为羊水过

少。

羊水的功能

①保护胎儿

②保护母体

胎儿发育及生理特点

胚胎：妊娠8周（受精后6周）。

胎儿：自妊娠第9周起时期。

胎儿发育特征

8周末：初具人形，B超可见早期胎心搏动。

12周末：外生殖器已发育、部分可分辨性别。

16周末从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动。

20周末：用听诊器可听到胎心音。

24周末：各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。

28周末：有呼吸运动，生活力差，但加强护理可以存活。

32周末：面部毒毛已脱落，出生后有一定生活能力。

36周末：出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好。

40周末：胎儿成熟，身长约50厘米，体重约3400克,

生活能力强。

胎儿生理特点

L循环系统胎儿的营养供给和代谢产物排出，均需经

胎盘脐血管由母体完成。

(1)解剖学特点：脐静脉一条和脐动脉两条。动脉导管出

生后闭锁成动脉韧带。卵圆孔多在生后6~8周完全闭锁。

(2)血液循环特点

②卵圆孔位于左右心房之间，由于卵圆孔开口处正对着

下腔静脉入口，从下腔静脉进入右心房的血液，绝大部分经

卵圆孔进入左心房。而从上腔静脉进入右心房的血液，很少

或不通过卵圆孔而是直接流向右心室进入肺动脉。

③由于肺循环阻力较高

胎儿出生后开始自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止,

循环系统血流动力学发生显著变化。左心房压力增高，右心

房压力下降。

>>卵圆孔一出生后6~8周完全闭锁；

>>肺循环建立一动脉导管闭锁为动脉韧带；

>>脐静脉一闭锁为静脉韧带;

>>脐动脉、腹下动脉一闭锁为腹下韧带。

2血液

Q）红细胞：妊娠足月时至少90%的红细胞由骨髓产生。

红细胞总数无论是早产儿或足月儿均较高。胎儿期红细胞体

积较大，红细胞的生命周期短，仅为成人的2/3,故需不断

生成红细胞。

（2）血红蛋白

⑶白细胞

>>第一道防线：妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细

胞。

>>第二道防线：胸腺、脾发育产生淋巴细胞，成为体

内抗体的主要来源。

第二节妊娠期母体变化

一、生理变化

（一）生殖系统

子宫变化最大

子宫体：随孕月逐渐增大变软，孕晚期呈右旋。自妊娠

14周出现不规则无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩。

子宫变化

宫体非孕时妊娠足月时

容量5ml5000ml（1000倍）

大小7X5X3cm35X22X25cm

子宫峡部1cm7〜10cm

子宫峡部：是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，非孕

时长约1cm,孕12周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的

一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达7~10cm。

>>宫颈、阴道、会阴：组织变软，色素沉着，分泌物

增多。

>>卵巢：不排卵，月经不来潮。

>>输卵管：妊娠期输卵管伸长。

（二）乳房

乳房增大，乳头、乳晕着色，出现蒙氏结节。

（三）循环系统及血液系统

1.心脏：心脏容量增加10%,负担加重。膈肌抬高，心

脏向左、上、前方移位，心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可

闻I~II级柔和吹风样收缩期杂音），心率增快10~15次/

分。

2.心排出量和血容量

>>心排出量：妊娠10周开始增加，至32~34周达到

高峰，临产后在第二产程显著增加。

>>血容量增加：孕32〜34周达高峰，增加30〜45%,

平均增加1500mlo

>>妊娠合并心脏病，在妊娠32~34周、分娩期（尤其

是第二产程）及产后3天之内，因心脏负荷较重，易发生心力

衰竭。

3.静脉压：孕妇容易发生下肢及外阴静脉曲张和痔，孕

妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出

量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。

4.血液成分

>>红细胞：妊娠生理性贫血。

>>白细胞增加：主要为中性粒细胞增加。

>>凝血因子：血液处于高凝状态。

（四）泌尿系统

>>肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）于妊娠早期

均增加，孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。

>>自妊娠中期，由于孕激素的作用，肾盂及输尿管轻

度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，

以右侧多见。

（五）呼吸系统

孕妇以胸式呼吸为主，呼吸较深，有过度通气现象，有

利于提供孕妇和胎儿所需的氧气。呼吸道黏膜充血、水肿，

易发生上呼吸道感染;妊娠后期因横膈上升，平卧后有呼吸困

难感，睡眠时稍垫高头部可减轻症状。

（六）消化系统

>>早孕反应；

>>牙龈出血；

>>制齿;

>>上腹部饱胀感；

>>胃烧灼感；

>>便秘。

（七）内分泌系统

>>产后有出血性休克者，可使增大的垂体缺血、坏死,

导致席汉综合征。

>>妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。

>>垂体催乳激素逐渐增量，促进乳腺发育的作用，为

产后泌乳做准备。

（八）其他

1.皮肤：黑色素增加、妊娠纹。

2.体重：妊娠13周以后平均每周增加350g,直至妊娠

足月时体重平均增加12.5kg。

3,矿物质：于妊娠后3个月补充维生素及钙，以提高钙

含量。

二、心理变化

（一浮妇常见的心理反应

1.惊讶和震惊；

2.矛盾心理；

3.接受；

4.情绪不稳定；

5.内省。

（二）孕妇的心理调节：美国心理学家鲁宾1984年提出

妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完

整，必须完成4项心理发展任务:

1.确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期、分娩期。

2.促使家庭重要成员接受新生儿。

3.学习为孩子贡献自己。

4.情绪上与胎儿连成一体。

第三节妊娠诊断

妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280

日，即40周。

妊娠分期早期妊娠：13周末之前;中期妊娠：14~27

周末;晚期妊娠：第28周及其后。

早期妊娠的诊断

1.症状与体征

(1)停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。

(2)早孕反应：乏力、嗜睡、恶心、晨起呕吐。

(3)尿频：由于增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。

(4浮L房变化：乳头增大，着色加深，乳晕周围皮脂腺增

生出现深褐色结节称蒙氏结节。

(5)妇科检查：停经6~8周双合诊检查子宫峡部极软，

感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。

2.辅助检查

Q)妊娠试验：血hCG增高。

(2)超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。

⑶黄体酮试验

(4)基础体温测定：双相型体温。

中晚期妊娠的诊断

1.病史与症状：有早期妊娠经过，可觉胎动、听诊有胎

心。

2.子宫增大：根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度,

可以估计胎儿大小及孕周。

不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数妊娠月份手测宫底高度尺测耻上子宫长度(cm)

12周末3个月末耻骨联合上2〜3横指

16周末4个月末脐耻之间

20周末5个月末脐下1横指18(15.3〜21.4)

24周末6个月末脐上1横指24(22.0〜25.1)

28周末7个月末脐上3横指26(22.4〜29.0)

32周末B个月末脐与创突之间29(25.3〜32.0)

36周末9个月末剑突下2横指32(29.8〜34.5)

40周末10个月末脐与剑突之间或喀高33(30.0〜35.3)

口诀：3月联合上23、脐耻脐下脐上1、脐3脐突剑下

2O

3.胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动，孕妇

于妊娠18~20周时开始自觉胎动,胎动每小时约3~5次。

4.胎心音：妊娠18~20周用普通听诊仪在孕妇腹壁上

可听到胎心音，每分钟120~160次。

5.胎体：妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体,

妊娠24周以后，运用四部触诊法可判断胎产式、胎先露和

胎方位。

辅助检查

1.超声检查：B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产

式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊

水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条

径线，了解胎儿生长发育情况。

2.胎儿心电图。

第四节胎产式、胎先露、胎方位

胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

两纵轴平行称纵产式;两纵轴垂直称横产式;两纵轴交叉

称斜产式。

胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先

露和臀先露，横产式为肩先露。

头先露

臀先露

横产式：足月活胎不能通过产道。

胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称

胎位）。

枕先露以枕骨、面先露以亥页骨、臀先露以能骨、肩先露

以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆入口左、右、前、

后、横而有不同胎位。

第五节产前检查及健康指导

产前检查的时间

首次产前检查时间从确诊早孕时开始。妊娠28前每4

周检查1次，妊娠28周以后每2周检查一次，妊娠36周

以后每周检查一次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。

一、病史

（一）健康史

个人资料、过去史、月经史、家族史、丈夫健康状况

（二）孕产史

既往孕产史、本次妊娠经过

推算预产期

按末次月经第1日算起，月份减3或力口9,日数加7。

如为阴历，月份仍减3或加9,但日期加15。

大小月：一三五七八十腊，三十一天永不差

注意：2月有28天和29天之分

二、身体评估

（一）全身检查观察发育、营养、精神状态、身高及步态。

（二）产科检查

1.腹部检查：排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬

高，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。（视

诊、触诊、听诊）

2.骨盆测量：三个平面五条径线

骨盆外测量

骼棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧器前上棘外缘

的距离，正常值为23~26cm。

器崎间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧骼崎外缘最宽

的距离，正常值为25~28cm。

舐耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测

量腰能部米氏菱形窝的上角至耻骨联合上缘中点的距离，正

常值18~20cm,是骨盆外测量中最重要的径线。

坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿屈曲，

双手抱膝。测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值

8.5~9.5cm,平均值9cm。

坐骨结节间径＜8cm,加测后矢状径（坐骨结节间径中点

至能尾关节），正常值为9cm。出口横径与出口后矢状径之

和大于15cm,一般足月胎儿可以娩出。

耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘,

左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指之间的角度

即为耻骨弓角度。正常为90。，小于80。为异常。

骨盆内测量：测量时，孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，

检查者戴消毒手套并涂润滑油。

舐耻内径：对角径，测量时期以妊娠24~36周、阴道

松软时进行为宜。正常值为12.5~13cm。

减去1.5~2cm,真结合径----11cm

坐骨棘间径(中骨盆)——10cm

坐骨切迹宽度：如能容纳3横指(约5~5.5cm)为正常,

否则属中骨盆狭窄。

3.阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，应避免不必

要的检查。

4.肛诊：可以了解胎先露部、舐骨前面弯曲度、坐骨棘

及坐骨切迹宽度以及舐尾关节活动度。

5.绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、

腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动

态变化，及早发现及处理孕妇和胎儿异常情况。

三、心理社会评估

（一）妊娠早期：评估孕妇对妊娠的接受程度、遵循产前

指导的能力、筑巢行为、怀孕过程中与家人和丈夫的关系等。

（二）妊娠中晚期：评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应。

评估支持系统，尤其是丈夫对此次妊娠的态度。评估孕妇的

家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角

色等。

四、高危因素评估

重点评估孕妇是否存在下列高危因素：年龄＜18岁

或＞35岁;残疾;遗传性疾病史;既往有无流产、异位妊娠、早

产、死产、死胎、难产、畸胎史;有无妊娠并发症，如心脏病、

肾脏病、肝脏病、高血压、糖尿病等。

五、健康指导

L异常症状的判断

孕妇出现下列症状应立即就诊：阻道流血，妊娠3个月

后仍持续呕吐，寒战发热，腹部疼痛，头痛、眼花、胸闷，

心悸、气短，液体突然自阴道流出，胎动计数突然减少等。

2.营养指导

(1)热量：妊娠期热量的需要量增加，每日约需增加

(相当于每日增力口一般以碳

0.42~1.26MJ100~300kcal)o

水化合物摄入量占热量的60%~65%，脂肪占20%~25%,

蛋白质占15%为宜。

(2)蛋白质：足月胎儿体内含蛋白质400~500g,加上

胎盘及孕妇子宫、乳房等组织增长的需要，孕妇蛋白质

900go

(3)矿物质

1)铁：孕妇的食物中，如铁的含量不足，易致缺铁性贫

血。

2)钙和磷：妊娠后期母体必须吸收和保留钙和磷，才能

保证胎儿生长发育的需要，同时注意补充维生素牛奶含

Do

钙、磷较多，其他如肉类、豆类、海产品等。

3)碘：妊娠期母体和胎儿的新陈代谢率较高，甲状腺功

能旺盛，碘的需要量增加。

(4)维生素:

1）维生素A（又称视黄醇）：维生素A有助于胎儿正常生

长发育，预防孕妇胆道上皮细胞角化，皮肤过分干燥和乳头

皱裂。动物肝脏、蛋黄、牛奶等均为含维生素A丰富的食品。

2）维生素C:它对胎儿骨、牙齿的正常发育、造血系统

的健全和机体抵抗力等都有促进作用。维生素C广泛存在于

新鲜蔬菜和水果中，较易获取。

3）维生素B:广泛存在于谷类、动物肝脏、干果、绿叶

菜、牛奶、肉、鱼、家禽、黄豆中。孕早期叶酸缺乏是导致

胎儿神经管畸形的主要原因，因此推荐妇女在妊娠前3个月

最好口服叶酸。

4）维生素D:维生素D能促进钙和磷的吸收,它对胎儿

骨、齿的形成极为重要。除晒太阳外，应补充一些富含维生

素D的食品或制剂，如牛奶、蛋黄、肝脏等。

5）定期测量体重，监测体重增长情况。

6）饮食符合均衡。

3.清洁和舒适。

4.活动与休息28周后宜适当减轻工作量，避免长时间

站立或重体力劳动。需要充足的休息和睡眠。每日应有8小

时的睡眠，午休1~2小时。卧床时宜左侧卧位。孕期要保

证适量的运动。

5.孕期自我监护嘱孕妇每日早中晚各数1小时胎动，

每小时胎动数应3~5次。凡12小时胎动累计数＜10次，

或逐日下降＞50%而不能恢复者，均应视为胎儿有宫内缺氧,

应及时就诊。

6.药物的使用尤其是在妊娠最初2个月，是胚胎器官

发育形成时期，此时用药更应注意。

7.性生活指导妊娠前3个月及末3个月，应避免性生

活，以防流产、早产及感染。

8识别先兆临产临近预产期的孕妇，如出现阴道血性

分泌物、规律宫缩（间歇5〜6分钟，持续30秒）则为临产。

如阴道突然大量液体流出，嘱孕妇平卧，以防脐带脱垂而危

及胎儿生命。

六、围生医学基本概念

（一）围生期的定义

我国将妊娠满28周至出生后7天（出生体重21000g或

身长235cm）作为围生期。此期内的胎儿、新生儿统称围生

儿。

（二）围生儿死亡的重要原因主要为缺氧、早产、畸形、

感染和产伤。

1.母体方面①胎盘功能不全时，胎儿生长缓慢、慢性

缺氧、甚至死于宫内。②新生儿窒息和新生儿创伤（如颅内出

血）导致死亡。

2.胎儿方面①早产儿并发肺功能不全、进而引起呼吸

窘迫综合征。②先天性畸形、宫内感染、溶血性疾病等。

（三）围生期保健内容

1.孕产妇保健

①孕早期：正确判断妊娠、确定孕期、筛选高危妊娠、

决定妊娠继续还是终止、进行优生教育、预防致畸。

②孕中期：检查胎儿宫内发育，作好宫内诊断、定期产

前检查，及时发现高危迹象。

③孕晚期：定时产前检查，识别高危因素，及时防治妊

娠高血压综合征、早产、胎位异常等并发症。监测胎儿宫内

发育、胎儿胎盘功能，初步制定分娩方案。

2.分娩期加强产时高危因素的监护，提高助产质量，

减少产时并发症，保证母婴安全。

第六节妊娠期常见症状及其护理

一、临床表现

L恶心、呕吐约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、

晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。

2.尿频、尿急、白带增多于妊娠初3个月及末3个月

明显，是妊娠期正常的生理变化。但应排除真菌、滴虫、淋

菌、衣原体等感染。

3.下肢水肿及下肢、外阻静脉曲张孕妇在妊娠后期常

有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。

若下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者，应警惕妊娠期

高血压疾病的发生。

4.便秘由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大子宫

及胎先露部的压迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。

5.腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向

前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背肌处于持续紧张状

态，常出现轻微腰背痛。

6.下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠

肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。

7.仰卧位低血压综合征于妊娠末期，孕妇若