心外科管理手册文件清单

心外科管理手册文件清单

QDMH-QS-E.XW-001

序号内容文件编号生效日期更改II期备注页码

1管理文件清单QDMH-QS-E.XW-00112.4.2512.4.251

2科室主要职能QDMH-QS-E.XW-00207.8.3012.4.252

质量与安全管理目标实施

3QDMH-QS-E.XW-00307.8.3012.4.254

计划

4人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.XW-00407.8.3012.4.259

主要业务流程

5病房医疗工作流程图QDMH-QS-E.XW-00507.8.3015

6病房护理工作流程图QDMH-QS-E.XW-00607.8.3016

7住院病人手术工作流程图QDMH-QS-E.XW-00707.8.3017

8住院病人抢救工作流程图QDMH-QS-E.XW-00807.8.3018

工作制度

9心外科工作制度QDMH-QS-E.XW-00907.8.3019

10医疗质量管理方案QDMH-QS-E.XW-01007.8.3012.4.2521

11住院患者风险评估体系QDMH-QS-E.XW-01112.4.2522

12主要设备清单QDMH-QS-E.XW-01207.8.3012.4.2523

13主要药品清单QDMH-QS-E.XW-01307.8.3012.4.2524

心脏中心心外科主要职能

QDMH-QS-E.XW-002

心脏中心是山东省重点学科，心外科核定床位40张，其中包括医疗设施齐

全的现代化心外科监护室（ICU）,拥有10张监护病床。心外科在心血管疾病的

临床治疗方面具有较高的水平，包括冠心病、心脏瓣膜疾病以及大血管疾病的外

科治疗，其中冠心病的非体外循环心脏不停跳下搭桥手术、大血管疾病的外科手

术和微创介入治疗等技术居国内先进水平。本科室还进行了心肌保护、心脏移植、

生物工程技术在心血管外科应用的基础和临床研究,并取得了一系列成果。目前，

心外科在青岛市以及周边地区具有较高的影响力。

1.医疗

1.1门急诊：

门急诊心血管外科病人的及时诊断、处理，观察和治疗；急诊病人会诊，病

房收治。

1.2病区：

科室对各种心血管外科疾病如先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性

心脏病以及大血管疾病等进行及时地诊断与治疗。利用体外循环心脏直视手术和微创

介入手术治疗各种心血管疾病，包括冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜的修复和置换手术、

大血管的置换和微创介入手术等。其中，心脏不停跳冠脉搭桥手术以及大血管外科的

手术量连续几年具本地区的首位。

1.3会诊：

科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院心血管外科专

业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。

2.科研

2.1科研项目的组织、实施及总结。

在科主任领导负责下，学习并掌握临床科学研究的基本方法，根据科内工作

临床特点、临床重点及取得的临床成绩确定科研立项，积累相关临床资料］查阅

有关文献资料，科学总结。

2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成

积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成

书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。

2.3各类学术会议的组织和参与

2.3.1每年申请安排本专业有关内容的全国或全省的专科继续教育学习班、培训

班等。

2.3.2参加医院规定的本专业国内或省内的学术会议。

2.4鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。

3.教学

3.1进修生培养

每年接收三名左右进修医生。

3.2初、中级医务人员培养

实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《住

院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理

论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研

究的基本方法。

3.3实习学生培养

担负青大医学院、大连医科大学及潍坊医学院心血管外科学实习任务。

3.4医学生、研究生教学

承担青岛大学医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医科大学、山东大学

医学院、南京医科大学本科及研究生教学。

质量与安全管理目标实施计划

QDMH-QS-E.XW-003

成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行

全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改

进。

1.科内质量与安全管理检查内容

L1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、

分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用

血审核制度等；

1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、围手术期管理、临床用

药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；

1.3检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；

1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能

力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；

1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。

2.科室质量目标及说明

2.1质量目标

2.1.1医疗

甲级病案率（无丙级病历）^90%

平均住院日《15天

病床使用率85%-93%

住院病人抗菌药物使用率＜80%

抗菌药物使用强度（DDD）＜40

国家基本药物金额比例＞20%

手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

院内急会诊到位时间W10分钟

处方合格率299%

专家门诊按时出诊率100%

知情同意书合格率100%

临床路径患者入组率250%

临床路径患者入组完成率270%

手术安全核查执行率100%

手术风险评估执行率100%

法定传染病报告率100%

法定传染病报告及时率100%

疫情报告漏报率0%

手卫生依从性295%

洗手正确率295%

2.1.2护理

急救物资完好率100%

危重患者护理合格率（95分合格）100%

基础护理合格率（90分合格）100%

护理文书书写合格率（90分合格）100%

患者对健康教育知识知晓率>80%

非预期压疮发生率0%

护理差错事故发生率0%

住院患者满意率^95%

2.1.3科教

每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人

员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1

次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排

相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的

见习和实习任务。

2.1.4人力资源

入职前培训100%

继续教育培训率100%

培训期护士考核合格率（不含补考合格）275%

2.1.5精神文明

医疗投诉人次占门诊人次比例

医疗投诉人次占出院人次比例

2.2目标考核说明

2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:侯文明、牛兆倬、孙龙。

2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期

一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行

统计。

医院质量目标计算方法

质量目标公式

甲级病案率（尢内级病历）甲级病案数/病案数X100强

平均住院日出院者占用总床日数/期内出院人数

病床使用率实际占用床位数/实际开放床位数X100%

住院病人抗菌药物使用率住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次X100%

抗菌药物使用强度（DDD）实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量

国家基本药物金额比例国家基本药物金额/药物金额X100%

门诊处方合格率门诊处方合格数/门诊处方数X100%

临床路径患者入组率入组人数/应入组总人数X100%

临床路径患者入组完成率入组完成人数/入组人数X100%

法定传染病报告率法定传染病报告病例数/应报告病例数X100%

法定传染病报告及时率法定传染病及时报告病例数/报告病例数X100%

疫情报告漏报率漏报疫情例数/应报疫情总例数X100%

疫情报告漏报率疫情报告漏报数/疫情报告数X100%

手卫生依从性实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数X100%

洗手正确率洗手正确例数/洗手总例数X100%

急救物品完好率急救物品完好数/急救物品总数X100%

危重患者护理合格率危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数X100%

基础护理合格率基础护理操作合格数/期内基础护理数X100%

护理文件书写合格率护理文书书写合格数/护理文书书写数X100%

患者对健康教育知识知晓率健康教育知识知晓例数/调查患者总例数X100%

住院患者满意率患者对医院服务满意数/所调查的患者数X100%

培训期护士考核合格率培训期护士考核合格数/培训期护士总数X100%

万元以上医疗仪器设备完好率万元以匕医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数X100%

入职前培训入职前培训人数/入职前应培训人数X100%

转岗培训转岗培训人数/转岗人数X100%

继续教育培训率参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数X100%

医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势

医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势

2.2.3反馈范围：全科室

2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人:池一凡

2.3质量目标达成措施

2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗。由主管医师及时体格检查、

开出医嘱，按时完成病历书写，上级医师及时查房并审查治疗意见。

2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行。

坚持病例晨会讨论制度，每日进行手术病人及疑难、危重病人病历晨会讨论，确

保医疗质量。

2.3.3对危重、疑难病例要严格进行病例讨论。可根据病情需要，组织多学科会

诊，以确保手术的顺利进行及手术安全。必要时可请外院专家会诊。

2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工

作，确保治疗的顺利进行。

2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；

2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量。

2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随

时进行，并有记录。

2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位

病人服务。有出院病人随访制度。

2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到

个人，并纳入年终考核及晋升评分。

3.工作落实计划

3.1每天进行全科大交班。医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。

3.2每周二、周四7：30—8：30心脏中心早会，东院心内科和心外科全科医生、

护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。

3.3每周五8：10—9：00疑难、危重及死亡病例讨论。

3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五11:30-12:00,讨论之后，点

评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。

3.5每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内

感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗

手、交叉感染预防、院内感染上报情况。

3.6每月一次合理、安全用药讨论会，定于周五上午11:30-12:00,内容包括抗

生素合理应用、皮质激素、化疗药物应用。对不合指征，剂量、途径不合理等给

予提出，及时整改。请药学专家、药厂学术专员给予新药讲座。

3.7每月一次心脏中心讲座和业务学习，包括专业新进展、新技术和疑难病例讨

论。

4.检查结果处理

日常检查及科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原

因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室

医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理

小组监督其有效性。

对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措

施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。

5.检查结果记录

所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全

管理工作记录》中，形成书面材料。

心外科人员配备及岗位职责

QDMH-QS-E.XW-004

1.人员配备（现有人员配备）

人数：28人

主任1人、副主任1人、护士长2人。

1.1医生

主任医师1人：池一凡

副主任医师2人：侯文明、孙龙

主治医师2人：牛兆倬、孙勇

住院医生2人：生伟、林明山

1.2护士

主管护师1人：尹红

护师16人：吕晓李娜葛学慧孟莎莎李楠许馨张园孙群于建文王凤

娟乔慧张艺千孙俊刘翠云王艳珊张念彩

护士11人：芦昕王蕾孙璐璐田曼丽刘蓉高洁栾天田璐徐晓洁刘建

莉高辿

2.岗位职责

2.1科主任（副主任）岗位职责

a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管

理的第一责任人。

b制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

c领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。

d定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。

e组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行

科研工作，及时总结经验。

f督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差

错事故。

g确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技

术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

h参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。

领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排

i本科人员外出进修、学习工作。安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织

并担任临床教学。

j负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。

k完成医院安排的各项指令性任务。

1副主任协助主任负责相应的工作。

2.2主任医师岗位职责

a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

b定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死

亡病例的讨论、会诊。

c熟练完成心脏外科4类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重

大探索性科研项目手术。

d指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训

练。

e担任教学和进修、实习人员的培训工作。

f定期参加门诊工作。

g运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

h督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

i指导全科结合临床开展科研工作。

2.3副主任医师岗位职责

a在科主任及上级医师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提

高工作。

b定期查房并参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例

的讨论、会诊。

c高年资副主任医师在主任医师指导下，开展心血管外科专业4类手术，亦可根

据实际情况单独完成部分4类手术、新开展的手术和科研项目手术；低年资副主

任医师应熟练掌握3类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

d指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训

练。

e担任教学和进修、实习人员的培训工作。

f定期参加门诊工作。

g运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

h督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

i结合临床积极开展科研工作。

2.4主治医师岗位职责

a在科主任领导下和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、

预防工作。

b按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

c熟练掌握心血管外科专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。高年资主治医

师应掌握3类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些4类手术；低年

资主治医师应熟练掌握本专业2类手术，并在上级医师指导下，逐步开展3类手术。

d掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应

及时处理，并向科主任汇报。

e参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。

f协助科主任组织病房的临床病例讨论及会诊。检查、修改下级医师书写的医疗

文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。

g认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严

防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

h组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，

进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

i担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

2.5医师岗位职责

a在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人

的医疗工作，负责住院、门诊、急诊的值班工作。

b高年资住院医师应在熟练掌握1类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展

c类手术；低年资住院医师应在上级医师指导下，作为第一助手参与1类手术，

并逐步开展并熟练掌握1类手术。

d对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，如有必要进行检

验和放射线检查。

e书写病历。新入院病人的病历，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求

及时完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，

及时完成出院病人的出院（死亡）记录。

f向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化、提出需要转

科或出院的意见。

g住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊

观察的重症病人，做到床边交接；对新入院病人、手术后病人、危重病人用书面

方式向值班医师交接。

h参加科内查房。对所管病人每天至少上、下午各查房一次。科主任、主治医

师查房时，应详细汇报病人的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

i认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要

的检查和治疗，严防差错事故。

g认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参

加科研工作，及时总结经验。

h随时了解病人的思想、生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病

人的思想工作。

2.6护士长岗位职责

a在护理部的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本

科室具体计划，并组织实施。

b负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理,

督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行

情况，加强医护配合严防差错事故。

c随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡

病例的讨论。

d负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态

度，遵守劳动纪律。

e组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。

f负责管理好病房环境，保证整洁、安静、安全，负责病人和陪住探视人员的管

理以及各类仪器、设备、药品的管理。

g负责指导和管理实习人员、进修人员，并指定护师或有经验有教学能力的护士

担任带教工作。

h督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

i定期召开工体座谈会，听取对医疗、护理及饮食卫生等方面的意见，研究改进

病房的管理工作。

j组织领导护理人员的业务学习及技术训练。

2.7（副）主任护师岗位职责

a在护理部主任的领导下，指导本科护理业务技术科研教学工作。

b检查指导本科急、重、疑难病人的护理，护理会诊及危重病人的抢救、护理。

c了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件引进先进技术，提高护理

质量，发展护理学科。

d主持本科护理大查房，指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。

e对本科护理差错事故提出鉴定意见。

f组织在职主管护师、护师及进修护士的业务学习，拟定教学计划，编写教材，

并负责讲授。

g带教护理本科生的临床学习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项

工作。

h协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的

培养。

i制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施，参与审定，评价护理论

文和科研、技术革新成果。

j负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。

2.8主管护师岗位职责

a在护士长的领导下和上级护师的业务指导下，进行工作。

b负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。

c解决本科室护理业务上的疑难问题，指导并参与危重、疑难病人的护理。

d负责指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

e对本科室发生的护理差错、事故进行分析，鉴定，并提出防范措施。

f在护士长指导下，组织本科室护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写

教材.，负责讲课。

g组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。

h协助护士长制定本科护理科研和技术革新计划，指导本科室护师、护士开展科

研工作。

i协助护士长做好行政管理工作和队伍建设工作。

2.9护师岗位职责

a在病房护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。

b参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，

发现问题及时解决。

c参与病房危重疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作，带领护士完

成新业务、新技术的临床实践。

d协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。

e参加上级护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。

f协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写

教材并担任讲课，对护士进行技术考核。

g参加护校部分临床教学，带教护生临床实习。

h协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划。

i对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

2.10护士岗位职责

a在护士长领导和护师业务指导下进行工作。

b认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项

护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。

c做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常

及时报告。

d认真做好危重病人的抢救护理工作。

e协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

f参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。

g定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理

工作，在出院前做好保健宣传工作。

h办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。

i在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品材料的保管工作。

心外科病房医疗工作流程图

QDMH-QS-E.XW-005

序科内责任者

过程内容接口科室

号病房护士住院医生主治医生手术医生

1患者入院1住院处

V

2护士接诊

3入院教育¥

医生接诊、问

4r

病史、检查

■

5开医嘱1

6辅助检查辅助科室

7主治医师查房

8术前讨论

----—,

9术前准备•-----相关科室

________-—_

10手术治疗-——手术室

一一一---一

11返回病房ICUICU病房

二•—

12术后治疗—>>——-----

13出院教育

医保办、住片

14出院■

处

心外科病房常规护理工作流程图

QDMH-QS-E.XW-006

叶内责任者

序号过程内容接口科室

主班护士专业护士护士长治疗护士夜班护士

1办理入院手续▼r住院处

2准备床单位迎接病人■

3通知医生接诊病人

入院宣教、介绍病房环\

4

境

5测量生命体征.I

6填写护理表格_

------>___

7录入、执行、查对医嘱.■■f.

-------

<,4----------------辅助科室技

8完成各项辅助检查

术员

9按医嘱做好术前准备—―►■

与手术室护士交接病J

10麻醉手术科

人

11准备麻醉床备齐用物4

与手术室护士交接病J

12麻醉手术科

人

13术后进入ICU或病房ICU

1▼

14执行术后医嘱并核对►•

15术后护理>•

16通知出院r、住院处

17出院指导征求意见•医保办

18出院结帐住院处

1r

整理病历，检查护理文<V

191•

15

20终末处理•洗衣房

住院病人手术工作流程图

QDMH-QS-E.XW-007

科内责任者接口科室

序号过程内容

病房护士病房医生手术室护士麻醉医生

1病人住院

f

2完善术前检查1辅助科室

V

3术前讨论I临床相关科室

♦

4相关科室会诊»•

▼

通知麻醉手术

5

科I

6术前准备*\

>.

接病人入手术

7手术室

室

8手术治疗■----------->•-------A

———

术后病人返回•十

9・

病房

10术后治疗■病房

住院病人抢救工作流程图

QDMH-QS-E.XW-008

科内责任者

序号过程内容科主任、接口科室

病房护士经治医生上级医生

护士长

1观察住院病人病情

2测血压脉搏吸氧1一_

进行辅助检查进行if■

3辅助科室

般抢救通知上级医生\

准备抢救物品进一步

4■.

抢救\

5通知科主任护士长

6制定抢救方案1■

7向家属交待病情■

b医务科及

8向医务科汇报

/,主管院长

组织专科或多科会诊1/相关科室

9

抢救主任

10请ICU会诊

确定治疗方案向病人/■

11及家属交待病情及治■

疗方案

12必要时进ICU•ICU

心外科工作制度

QDMH-QS-E.XW-009

1.职责分工

1.1主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行

统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。

1.2副主任负责协调处理科室的行政管理及医疗工作。

1.3科室医疗质量与安全管理小组由科主任全面负责，副主任负责组织医疗

技术、医疗安全方面的检查督促。质控员负责医疗文书的书写及质量检查。

1.4科室医疗质量与安全管理小组每周二定期检查全科各种医疗文件、技术

操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。

2.劳动纪律

2.1严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。

2.2不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。

2.3凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应

按时参加。

3.值听班、交接班制度

3.1设置24小时值听班医师，值听班医师按值听班表执行。

3.2值班医师必须按时交接班，提前10分钟到岗交班，了解病人的情况。

在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许电话交班。

3.3遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不

交班，应协同处理，直至病情稳定。

3.4接班者如发现病情、治疗交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应

由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负

贝。

3.5值班医师遇有疑难问题时，应请有关医师或上级医师处理。

3.6值班医师夜间不得擅自离岗，确需有急会诊离开病房时时，必须向值班

护士说明去向。

3.7住院总医师24小时一线听班，另设夜间二线听班。

3.8夜间如有急症手术，应请住院总医师和听班医师上台手术，值班医师不

得离开病房。

3.9值班医师做好交班报告，晨会集体交班，如有特殊情况向科主任汇报。

3.10值、听班医师不准擅自更换，如有事不能值听班，需经科主任同意，

由同职称医师或上级医师替换。

3.11心外科设有高年资副主任医师及主任医师听班，并有便捷的联系方式,

随叫随到。如遇突发事件，全体医师均随叫随到，不允许推辞不到。

4.医疗管理

用药方面尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反

规定出现纠纷赔付时由责任人承担。

5.医德医风

5.1加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属

要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可

转诊。

5.2不准收受病人的红包、礼物；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有

关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。

5.3加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成

果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。

6.奖惩制度

6.1科室鼓励科学研究，撰写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500元，

省部级奖200元。

6.2年终评优一票否决条件：

6.2.1有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；

6.2.2有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者；

6.2.3违反医疗常规造成病人受损伤者；

6.2.4有丙级病历者；

6.2.5收受红包及药品回扣受到投诉者；

6.2.6不能完成和承担规定的医疗任务职责者；

心外科医疗质量管理方案

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1.医疗文件质量管理：

包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理

运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要

求甲级病案率290机

2.医疗查房质量管理：

严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危

重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录

内容。

3.合理使用药物的管理：

检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否

相悖，抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。

4.医疗安全的管理：

4.1住院患者风险评估体系：应用“住院患者风险评估体系”，对住院患者

的病情进行及时、客观的评估，迅速采取相恰当的预警处理措施，能够对出现的

高风险因素进行有效地规避，大大降低了医疗事故的发生。

4.2病例晨会讨论制度：每天晨会时间由主刀医师对前一天手术情况进行汇

报，主要包括术前诊断和术后诊断是否相符，手术方案是否更改以及术中新发现

问题等；讨论当天手术方案有无更改；讨论安排第二天手术，由主管医师汇报病

例情况，并提出本医疗组的手术方案，全科其他医师发表意见，最后制定手术方

式，并确认主刀医师；讨论疑难、危重病例，由主管医师汇报病史及诊断、治疗

方案，全科其他医师就诊断依据是否充分、结合病人全身状态、家庭经济情况等

因素，从多种治疗方法中选择最合理的治疗方案。最大程度地提高医疗质量和保

障医疗安全。

住院患者风险评估体系

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单病种CABG术前风险评估表

危险评分0,1,2分为轻度危险，预期死亡率0.8%；3,4,5分为中度危险，预

期死亡率3%；26分为高度危险，预期死亡率11.2%；三5分为判定疑难复杂手

术标准。

变量定义分数说明

年龄W6001=60-65,2=66〜70,3=71-75,4=76~80,

>605=81-85,6=86〜90,7=91〜94,8=95700

性别男性0

女性1

慢性肺部疾病否0因肺部疾病长期使用气管扩张剂或激素

是1

心外动脉病否0含（跛行，颈动脉狭窄＞50%或闭塞，以往或目

是2前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉

神经系统障碍否0严重影响步行或日常功能

是2

既往心脏手术史否0需要打开心包

是3

术前血清肌酎^200umol/L0

>200umol/L2

感染性心内膜炎否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗

是3

术前危重状态否0有下列1个或多个（室性心动过速或室颤、晕

厥、术前心脏按摩、使用呼吸机、强心支持、

是3

IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿）

不稳定型心绞痛否0到达麻醉室前静息状态下心绞痛、需要静脉使

是2用硝酸盐类药物

左室功能不全>50%0LVEF

30%~50%1

<30%3

近期心肌梗死无或290d0术前90d内

<90d2

肺动脉高压N60mmHg0收缩期肺动脉压

<60mmHg2

急诊手术是2在下一个工作日开始前安排手术

非单纯性CABG非CABG心脏手术2

CABG+非CABG心脏2

胸主动脉手术是3治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病

室间隔穿孔是4

科室主要设备清ICU

QDMH-QS-E.XW-012

序号设备名称规格或型号数量保管人

1主动脉内球囊反搏机Datescope2

2微量泵W2-50c224

TCI-IV

3心电图机Fx-71200

4监护仪（床边）10

5紫外线灯、车ZWXC1

6病历车鑫升1

7抢救车1

8磅砰RGI-120型0

9冰箱BCD-19617T0

10电脑Haier1

11打印机KX-P11311

12雾化器0

13气垫床10

14便携式心脏超声仪PhillipCX501

15呼吸机4

16除颤仪1

17呼吸气囊4

18血糖仪2

19起搏器2

20血气机1

21电动吸引器1

科室药品清单ICU

QDMH-QS-E.XW-013

序号名称规格或数量存放地点保管人备注

1去甲肾上腺素2mgX0抢救车

2盐酸肾上腺素ImgX15抢救车

3异丙肾ImgXIO抢救车

4可拉明0.375gX10抢救车

5洛贝林3mgX10抢救车

6阿托品ImgXIO抢救车

7多巴胺20mgX70抢救车

8阿拉明lOmgXO抢救车

9利多卡因0.ImgXIO抢救车

10吠塞米20mgX30治疗室

11地西泮lOmgXO治疗室

12阿托品ImgXIO治疗室

13安痛定2mlX0治疗室

14甲氧氯普胺lOmgXO治疗室

15异丙嗪50mgX10治疗室

16654—2lOmgXO治疗室

17地塞米松5mgX10治疗室

18喘定0.25gX10治疗室

19利多卡因0.ImgXO治疗室

20葡萄糖酸钙lgX5治疗室

21雷击停10mgX5治疗室

22丙泊酚20ML*5治疗室

23精氨酸20ML*5

24力月西10MGX10

25氯丙嗪25MG*