安全检查用表

施工专项安全检查表

表格使用说明：

为便于使用，现对表格作如下说明：

1、临时建设专项安全检查表（简称专项安检LS）；

2、临时用电专项安全检查表（简称专项安检LD）；

3、桥梁施工作业安全检查表（简称专项安检QL）；

4、高边坡施工安全检查表（简称专项安检GBP；

5、隧道施工作业安全检查表（简称专项安检SD；

6、深基坑施工作业安全检查表（简称专项安检SJK）；

7、路基施工作业安全检查表（简称专项安检LJ）；

8、路面施工作业安全检查表（简称专项安检LM）；

9、爆破施工作业安全检查表（简称专项安检BP）；

10、特种设备作业安全检查表（简称专项安检TZ）；

11、拌和场作业安全检查表（简称专项安检BHC）；

12、预制场作业安全标准化管理规定（简称专项安检YZC）；

13、高空处作业安全检查表（简称专项安检GC）；

安检LJ-01办公、生活、作业区域综合专项安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

检查人员（签字）

检查

检查内容检查要求检查结果

项目

不能选在发生塌方、泥石流、水淹

等地质灾害区域及高压电线下面

（与高压水平距离不小于8m）,避

场地选址

驻地开取土、弃土场地，离集中爆破区

建设500m以外；要在通风、干燥的位置，

防止雨水、污水流入。

标准

租用民房或

必须坚固、安全、耐用

检查驻地建设的形式自建低层房

和选择自建活动板板房原材料须有出厂合格证书，建

房好后，经验收合格后，方能使用。

项目经理部办公区、生活区的场应作硬化处理，整平、无坑洼和凹

地及道路情况凸不平，雨季不积水

设置排水沟或下水道，排水畅通，

驻地区域四周好排水

在驻地大门口处应设置洗车系统。

文明污水排放方案需报总监办批准；设

置多级沉淀，通过沉淀过滤，达到

建设污水处理

排放标准；厕所污水通过集中独立

检查管道进入化粪池，封闭处理。

生活区和办公区各设置垃圾堆积

池，将各种垃圾集中存放；垃圾处

垃圾处理

理池采用砖砌结构，容积不得小于

4m*3m*1.5m,并定期处置垃圾。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年—月—日前整改完成并回复

检查负责人：

_______年一月一日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检LJ-02办公、生活、作业区域综合专项安全检查

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

检查人员（签名）

检查项目检查内容检查要求检查结果

制定防火安全措施及管理制度，各区域明确安

消防制度的建设

全防火责任人。

安全消防在办公和生活区、要在中心地点设手动（或电

动）消防水泵一台及不小于20立方米的消防

检查安全消防的配置

水池；每栋用房均应配备6〜8个灭火器，设

置一个2立方米的消防水池

在不同场所合理配置种类合适的灭火器材。严

防火的设置

格管理易燃，易爆物品，设置专门仓库存放

电焊、气割、熬炼沥青作业时，必须执行三级

现场作业动火审核手续，并落实动火监护和防火措施。

施工现场动明火作业按施工区域，层次划分动火级别，动火必须具

的防火安

有“二证一器一监护”，即“焊工证、动火证、

全灭火器、监护人。

建立防火组织、义务消防和防火档案，明确项

现场防火的制度建设目负责人、管理人员及操作岗位的防火安全职

责。

工程简介及开竣工日期和监督电话;相关参建

办公区域

工程宣告类型单位名称及工程项H负责人姓名；施工平面图

和施工作（施工总平面布置图、消防布置图）

业现场安

全主要标重大危险源公示牌：十项安全技术措施、十项

牌检查安全告知类安全纪律，防火须知、相应人员安全岗位职责

等标牌；安全生产计数牌

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年—月—日前整改完成并回复。

检查负责人：

_______年—月一日

受检单位（签字）：

________年一月―S

安检LD-01生活、办公区临时用电安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

本箱人员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工单位技术负责人签认、盖

临时用电专项方案

章，经监理工程师批准。

施工准备

施工现场的电工应持有上岗

操作人员

证。

遵守“三相五线”制及禁止使

材料用花线等用电规范。

通道线缆应架空，不能架空的

布线铺设应做好防碾压措施。

线路有无残缺，是否按要求套

线路管；进户线距地高度应大于2.5

米，采取防雨措施。

开关箱是否符合安全要求，有

安装无安装漏电开关。

开关箱

应设置在人员活动不轻易触碰

插座得到的位置

电压一般不超过36伏。

照明电压

宿舍内接线应整齐有序，严禁

电器、灯具接线乱拉乱接现象。

不得使用如“热得快”、电磁炉

大功率设备等大功率电器

标识标牌设有围栏、警示标识标牌。

高压电周围严禁堆放油类制品、杂物

防护

等易燃易爆品。

检查评《介描述及整改意见

上述整改措施应于_____年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人（组）：

________年—月—日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检LD-02施工现场临时用电安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

检查人员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工单位技术负责人签认、盖

临时用电专线方案章，经监理工程师批准。

施工准备

施工现场的电工应持有上岗

操作人员证。

遵守“三相五线”制及禁止使

材料用花线等用电规范。

通道线缆应架空，架空高度不

得小于

布线铺设6-7mo

埋深深度不得小于70cmo

线路有无残缺,应用绝缘材料

线路进行包裹。

安装应端正牢固；安装、维修

安装或拆除临时用电工程，应由持

证的电工完成.

配电箱应装设在干燥通风及常温的场

场所所。

垂直接地体禁止采用螺纹钢，

接地体应采用先钢、钢管或光面圆钢。

施工单位应定期进行检查，并

记录

电路、配电箱、开关箱形成记录。

开关箱应由分配电箱配电，应

开关箱

配电设一机一闸一漏。

设有围栏，是否有警示标识标

标识标牌

牌。

局压电

周围严禁堆放油类制品、杂物

防护

等易燃易爆品。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人（组）：

________年—月—B

受检单位（签字）：

一年一月一日

安检QL-01水上钢便桥、平台施工安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

参检人员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

专项方案通过到监理、业主单位审批，要取得

方案海事、航道部门许可。

准备阶段

组织相关作业人员进行安全技术交底，特殊工

人员种必须持证上岗。

施工区域设立安全警示牌，上下游设置安全作

业警戒区。

警戒

桥头两侧插设红旗，以引起行人及司机的注意

桥身设置警示灯、助航标志和救生设备

防护桥面两侧搭设防护栏杆，水上高空作业人员必

施工阶段须配戴安全带和救生衣等救生设备。

设专人收听气象预报，根据气象台提供的风

向、风力等情况制定详细周密的施工计划

施工作业过程中应根据水流、潮汐等情况，合

天气理安排作业。

大雨、大雾等恶劣天气停止施工，信号不明，

夜间施工照明不良停止施工

做好车辆的限载管理工作，并设警示。

汽车吊等大型机械设备在钢便桥上施工前必

施工区域须进行承重验算

使用阶段

禁止在桥头会车，严禁车辆在桥上停留

派专人进行维修、养护，经常检查便桥各部件

维护的完损情况，确保无裂痕、拉短等情况

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人：________年—月一日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检QL-02明挖基础施工安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

行人员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工准备方案审批编制的施工方案经监理工程师审批

深度超过4.0m的基坑应分层开挖，每级平台的宽

分层情况

度不宜小于1.5m,分层厚度不宜超过2.5m

开挖坡度符合设计或审批的施工方案

排水与降应采取有效措施降低坑内水位和排除地表水，严

水禁地表水或基坑排出的水倒流渗入基坑

开挖顺序分块、分层，对称开挖

开挖作业

多台机械开挖，挖土间距应大于10m,人员不得

作业空间进入挖土机作业半径内；人工开挖，操作人员之

间应保持大于2.51n的安全距离

除设计允许，挖运土机械不得直接在支撑上行走

机械操作

操作，严禁碰撞支撑、围护墙、井点管和工程桩

运土道路的坡度、转弯半径要符合有关安全规定；

弃土清运

弃土应及时运出，不得在坡顶堆放。

基坑支护符合设计或审批的施工方案

安全防护上下通道人员上下有专用通道，并符合审批的施工方案

防护警示基坑四周应设防护栏杆；醒目的警示牌

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年.一月______日前整改完成并回复。

检查负责人：_________年—月—日

受检单位（签字）:

年—月—日

安检QL-03人工挖孔桩安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

检却员（签？）

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师

人工桩专项施J2方案批准。

作业人员须持有相应的上岗证。

人员项目部须对作业人员进行技术交底、分管安全的

施工准备

负责人向作业人员进行安全交底。

应有排水的水泵等各种应急物资。

应急储备

现场作业人员应配备联络通讯工具。

通讯设备

第一节护壁要高于孔口300mm。

护壁

井口周围应设1.2m以上防护栏杆，并且围密目安

孔口防护全网。应设置警示标识标牌。

周边防护、封盖

孔口周围2m范围内不得弃渣，不得存放机械设

备等杂物。暂停挖孔时候，孔口应封盖。

施工人员上下井应采用专业厂家生产的吊篮，吊

吊篮、安全带篮应有防坠装置，井口操作人员应系安全带

强度、厚度不得低于设计要求。

开挖护壁

孔深10m以上时，应进行恒定送风，送风量应大

通风

于25L/S,使用风镐时应加送风量。

下井前应使用毒气检测仪充孔内空气氧含量和有

开挖气体检测毒有害气体进行检测，并形成记录。井内作业人

员不得超过2个。

钢筋笼起吊钢筋笼的起吊应设有专人指挥；捆绑点应牢固。

灌注孔口作业人员应佩戴安全带。

混凝土

校车碎车应停留在稳定地基。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年_______月______日前整改完成并回复。

检查负责人（组）：

________年—月—日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检QL-04水上作业钻孔灌注桩安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

参检人员（签字）

检查项

检查内容检查要求检查结果

目

方案专项方案通过监理、业主单位审批

作业人员组织相关作业人员进行安全技术交底

钻孔机械就位后，钻机及配套设备进行全面检查

准备阶

钻机安设要平稳、牢固，钻架加设斜撑或缆风绳

段

机械冲击钻孔，选用的钻锥、卷扬机和钢丝绳等，应配

置适当

钢丝绳与钻锥用绳卡固接时，绳卡数量应与钢丝绳

直径相匹配

水上作业者必须穿救生衣，搭设平台周围安装栏杆

防护

临边或孔洞必须使用钢筋网等进行有效覆盖

钻进速度根据地质变化加以控制，以保证安全运转

采用冲抓或冲击钻孔当钻头提到接近护筒底缘时，

应减速、平稳提升，不得碰撞护筒和钩挂护筒底缘

钻孔使用的泥浆，宜设置泥浆循环净化系统，并注

施工阶意防止或减少环境污染

段钻机停钻，必须将钻头提出孔外，置于钻架上，不

钻孔得滞留孔内

对于已埋设护筒未开钻或已成桩护筒尚未拔除的，

应加设护筒顶盖或铺设安全网遮罩

吊装过程中严格按照安全操作规程操作。

有专人指挥，同时主要施工管理人员必须在场

作业人员必须配备劳保用品，避免造成机械伤害。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于年月日前整改完成并回复。

检查负责人：年—月—日

受检单位（签字）：

年一月—日

安检QL-05钻孔灌注桩安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

他A员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工

钻孔板专项施工方案程师批准。

作业人员须持有相应的上岗证。项目技术负

责人对作业人员进行技术交底，分管安全的

人员

负资人对作业人员进行安全教育交底。

施工准备钻机设备应经检验合格进入施工现场作业。

钻机安装钻孔机前，应检查地下埋设物。钻机安

设应平稳、牢固，钻架应加设斜撑。

现场作业人员应配备使用正常的联络工具。

通讯设备

施工区域应设警戒线，并设置警示标识标

—

牌。泥浆池应加设围栏，应设立警本标识标

施工区域

防护及警示牌

严禁直接或间接向河道内排放泥浆。

应对周边房屋等结构物设置观测点，并记录

观测点

沉降数据。

冲孔各机械设备施工方应派人定期检查、维修，

机械设备

并形成记录。

钻头钻机停钻，钻头应提出孔外。

卷扬机和钢丝绳不得存在损伤、断丝等情

冲孔卷扬机和钢丝绳

况，断丝超过5%时，必须更换。

钢筋笼起吊钢筋笼起吊应设专人指挥；捆绑点应牢固。

灌注孔口作业人员应佩戴安全带。

混凝土

碎车碎车应停留在稳定地基。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人（组）：

________年—月—日

受检单位（签字）：

________年一月—日

安检QL-06沉入桩施工安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

(,)

检查项目检查内容检查要求检查结果

施工单位技术负责人签认、盖

施工准备

人工桩专项施工方案章，经监理工程师批准。

作业环境施工现场应保持清洁平整。

水上打桩采用的固定平台，须

搭设牢固，底座与平台应连接

牢靠。

施工现场在水上采用浮式沉桩机锤击沉

作业平台桩时，桩架与船体必须连接牢

固，对其稳定性应进行验算和

检验。施工中，应防止浮船晃

动或偏载。

在高压线下两侧安装打桩机

械，应根据电压，保证打桩机

与高压线最近距离大于安全距

离。

打桩机顶部上方2米内不准有

安装任何架空障碍物。

桩帽应与桩连接牢固，桩垫破

碎时，应及时更换。

轨道铺设要平顺、轨距要准确、

钢轨要钉牢。轨道端部应设止

打桩机轮器。

打桩机移位时，禁止将桩锤悬

起，必须将锤头稳放在销子上

后，方准移位。

移位

远距离移位时，要事先拆除管

路与电线。

应定期派专人进行检查、维护，

维修保养并形成记录。

锤头降落锤头，不准猛然骤落。

在起吊沉桩或桩锤时，严禁工

作人员直接在吊钩下或在桩架

打桩机龙门口处停留或作业。

锤头

检查维修桩锤，4Z,须将桩锤放

落在地面或平台一匕用销子或

卡子固定于桩架上。严禁在桩

锤悬挂状态下进行维修。

桩架长度半径（并加一定安全

系数）内不准拆装作业以外的

人员进去。

拆装在起落机架时，要专人指挥，

并禁止任何人在机架底下穿行

或停留。

沉桥压力应符合方案要求c

应放松牵引钢丝绳，使锤具紧

压桩头，随射水徐徐下沉。

桩身就位前不得通水。

沉桩高压射水辅劲沉桩高压水泵的开启和压力表的控

制均应设专人负责看管。

要严格掌握射水方向。

高处作业人员的安全带严禁系

在被沉的桩上或龙门口上。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人（组）：

________年—月—日

受检单位（签字）：

________年一月一日

安检QL-07水中围堰施工安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位参加作业人数

检查人员（签字）

检查项目检查内容险查要求检查结果

水上配合施工的设备如：工

作船、交通船、起重船等应

水中施工防护设施配备

配备足够的救生设备震动

设备使用的钢丝绳要经常

检查，确‘呆安全可靠。

作业平台上的作业人员（含

水上工作要道）搭设的作业

水上工作平台

人员必须做好安全防护措

施（救生衣、安全带），场

作业平台的安全防护地各种灯光标识要齐全有

效，运输通道与周边交通行

人的警示标识要做好，作业

平台的上下通道要设置防

护栏杆，有足够的工作面。

承包商的资质及方案，须评

审、并经总监办审批，并按

前期准备工作

方案实施，作业人员要进行

安全交底。

随时检查挡板、板桩、大框

围堰、

等挡土设施的稳定牢固状

套箱施工

况。当基坑较深时，四周应

作业过程悬挂人员上下扶梯，并作好

监控工作。套箱下放过程中

应做好各受力点的受力监

控，统一指挥。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年_______月______日前整改完成并回复。

检查负责人：

年月日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检QL-08墩柱、台帽施工安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

参检人员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

方案专项方案通过监理、业主单位审批

准备阶段组织相关作业人员进行安全技术交底，特殊作

作业人员业人员须持证上岗。

施工前，要在作业区外围设置安全警告标志或

围栏，禁止与作业无关人员进入施工区域

墩台顶必须搭设安全护栏，施工人员应系好安

防护全带作业，凿除混凝土桩头时作业人员必须按

规定佩戴防护用品

墩身高度在2-10m时，须搭设作业平台，外侧

应设栏杆及上下扶梯，还应加设安全网

模板吊装前，对作业机械就位是否平稳、牢固，

吊装所用的钢丝绳、卸扣要满足吊装的安全要

求。吊点要合理、牢固，起吊时必须有专人指

挥；不得超载

施工阶段在架立高桥墩的墩身模板过程中，安装模板的

作业人员必须系好安全带，并栓于牢固地点

模板安装穿模板拉杆应做到内外呼应

模板就位后，应立即用撑木等固定其位置，以

防模板倾倒砸人

每节模板支立完毕，就在安好边结紧固器，支

好内撑后，方可继续作业

拆除模板，应划定禁行区，严禁行人通行；拆

除水面上模板，应配有工作船、救护船

用起重吊机浇注混凝土，施工过程，要有专人

砂浇筑指挥，吊机提、下料时，下面不得站人。

吊机扒干转动范围内，不得站人

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人：________年一月—日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检QL-09滑模施工安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

标人员（签字）

检

查

检查内容检查要求检查结果

项

目

方案及安施工方案及安全措施通过审查并经监理工

施全措施

程师审批

工

前安全教育

准及交底项目部对施工人员进行安全技术交底

备

情模板及提

模板及提升结构要符合设计要求

况升结构

组装及检

查施工前要对液压系统进行检查

架体平台的脚手板铺设要安全可靠

每层楼梯口、上落梯子要安全可靠

平台与周

边防护

周围栏杆设置要安全可靠

施

工

栏杆周边安全网防护要符合安全要求

过

程

液压泵要符合设计要求

中

安

上下棘爪要安全可靠

全液压爬升

检系统

上规安装要符合设计要求

查

下轨安装要符合设计要求

埋件板、高强螺杆、爬锥、受力螺栓和埋

预埋件

件支座安装要符合设计要求和方案要求

导轨导轨安装要符合设计要求

梯档焊接要牢固可靠

模板横背楞安装要符合设计要求

模板竖背楞安装要符合设计要求

模板各连接螺栓要齐全、紧固

模板系统

模板安装要符合设计要求

后移装置安装要符合设计要求

各调节装置安装要紧固

拆除前应设置警戒区，警戒线到建筑物的

系统拆除

安全距离不小于10m

其它方面滑模施工应遵守高处作业的有关规定等

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于_____年______月______日前整改完成并回复。

检查负责人：________年一月一日

受检单位（签字）：

________年—月—日

安检QL-10水上作业安全检查表

项目名称合同段

施工单位检查时间

检查部位

参检人员（签字）

检查项目检查内容检查要求检查结果

专项方案、各项水上作业的安全管理

方案体系、应急救援体系通过监理、业主

单位审批

组织相关作业人员进行安全技术交

准备阶段作业人员底

开工前应报告当地海事或港航监督

前期相关

部门备案，进行水上施工时要取得

手续《水上水下施工作业许可证》。

水上作业人员必须穿好救生衣，同时

凡进行舷边等防护不严密等水上作

业行为时，作业人员必须穿戴好救生

防护用品。

安全防护水上平台、船舶等临边应安装合乎要

求的护栏，孔洞全面覆盖

配备应急救生圈、安全绳及应急救生