医院院科两级诊疗质量监督管理制度

医院院科两级诊疗质量监督管理制度一、总则1.目的为加强医院诊疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和医疗安全水平，保障患者权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关职能部门。3.基本原则遵循科学、规范、系统、持续改进的原则，实施院科两级诊疗质量监督管理。

二、组织架构与职责1.医院质量管理委员会组成：由医院领导、各职能部门负责人、部分临床及医技科室主任组成。职责制定医院诊疗质量监督管理的方针、政策和目标。审议医院诊疗质量监督管理的相关制度、规范和标准。定期分析医院诊疗质量状况，研究解决存在的问题，提出改进措施和建议。对重大诊疗质量问题进行决策和协调。2.职能部门医务科负责组织制定和完善医院诊疗质量管理制度、规范和标准，并监督实施。协调处理医疗纠纷和医疗事故，组织对重大医疗纠纷和医疗事故的调查、分析和处理。定期组织医疗质量检查，对检查结果进行汇总、分析和反馈，督促科室整改存在的问题。负责医务人员的业务培训和考核，提高医务人员的业务水平和诊疗质量。护理部负责制定和完善护理质量管理制度、规范和标准，并监督实施。组织开展护理质量检查，对护理工作质量进行评估和分析，提出改进措施和建议。加强护理人员的培训和管理，提高护理人员的专业素质和服务水平。协调处理护理纠纷，保障护理安全。质量管理科负责医院诊疗质量监督管理工作的具体组织实施，定期对医院诊疗质量进行综合评价。收集、整理和分析医疗质量数据，建立医疗质量信息数据库，为医院质量管理决策提供依据。对科室诊疗质量监督管理工作进行指导和考核，促进科室不断提高诊疗质量。其他职能部门财务科负责保障诊疗质量监督管理工作所需的经费。设备科负责保障医疗设备的正常运行和维护，确保设备质量符合要求。药剂科负责药品的供应、管理和质量控制，确保临床用药安全、有效。3.科室质量管理小组组成：由科室主任担任组长，护士长及部分业务骨干为成员。职责负责本科室诊疗质量监督管理工作的组织实施，制定本科室诊疗质量管理制度和考核标准，并组织落实。定期对本科室的医疗、护理、医技等工作质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并组织实施。对本科室医务人员进行业务培训和考核，提高本科室整体诊疗质量水平。及时向医院质量管理委员会和职能部门报告本科室诊疗质量状况及存在的问题。

三、诊疗质量监督管理内容1.医疗质量医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》等相关规定，规范书写门诊病历、住院病历、医嘱单、护理记录等医疗文书，确保医疗文书的真实性、准确性、完整性和及时性。加强对医疗文书书写质量的检查和考核，定期组织病历质量评比，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。诊断与治疗严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度，确保诊疗过程规范、合理。加强对临床诊断准确性的评估，定期进行病例随访，分析诊断符合率等指标，及时发现和纠正诊断错误。规范临床治疗行为，严格掌握药物适应证、禁忌证和合理用药原则，合理使用抗菌药物、辅助用药等，控制药品费用不合理增长。加强手术管理，严格执行手术分级管理制度，确保手术安全。手术科室术前要进行充分评估和准备，术后要加强观察和护理。医疗技术应用严格按照卫生行政部门规定的医疗技术目录和管理规范，开展医疗技术项目。严禁违规开展限制类技术。加强对新技术、新项目的准入管理，对拟开展的新技术、新项目要进行充分的可行性论证和风险评估，经医院质量管理委员会批准后方可实施。定期对医疗技术应用情况进行评估和总结，不断提高医疗技术水平。2.护理质量护理管理建立健全护理质量管理体系，明确各级护理管理人员的职责，制定护理质量考核标准和评价方法。加强护理人员的岗位管理，合理配置护理人力资源，确保护理工作的连续性和安全性。定期组织护理人员培训和业务学习，提高护理人员的专业素质和业务能力。基础护理认真落实基础护理服务项目，如病情观察、生活护理、基础治疗、康复护理等，为患者提供优质的基础护理服务。加强对基础护理质量的检查和考核，确保基础护理工作到位，患者满意度高。专科护理各专科要根据专科特点，制定专科护理常规和操作规程，加强专科护理质量控制。培养专科护理人才，提高专科护理水平，为患者提供专业化的护理服务。护理安全加强护理安全管理，严格执行护理查对制度、交接班制度、分级护理制度等，确保护理工作安全。加强对护理不良事件的监测和管理，及时分析原因，采取有效措施进行防范，减少护理差错和事故的发生。3.医技质量检验质量严格执行检验操作规程，确保检验结果准确可靠。加强对检验仪器设备的维护和管理，定期进行校准和质量控制。规范检验报告书写，及时、准确地发出检验报告。加强对检验危急值的管理，确保危急值报告及时、准确。检查质量放射、超声、心电等检查科室要严格遵守检查操作规程，保证检查图像清晰、诊断准确。加强对检查设备的维护和管理，定期进行性能检测和质量控制。规范检查报告书写，提高报告质量。输血质量严格执行输血管理制度，加强输血过程管理，确保输血安全。做好血型鉴定、交叉配血试验等工作，严格掌握输血适应证，规范输血操作流程。加强对输血不良反应的监测和处理，及时上报相关信息。4.医院感染管理质量制度建设与落实建立健全医院感染管理制度，明确医院感染管理职责，制定医院感染预防与控制措施。加强对医院感染管理制度执行情况的监督检查，确保各项制度落实到位。监测与防控开展医院感染监测工作，及时掌握医院感染动态，分析感染原因，采取有效防控措施。加强重点部门、重点环节的医院感染管理，如手术室、重症医学科、消毒供应中心等，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。规范抗菌药物的使用，严格掌握抗菌药物的适应证和使用疗程，减少抗菌药物耐药的发生。人员培训与教育定期组织医院感染管理知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。对新入职人员、进修人员等进行医院感染管理知识的岗前培训，使其熟悉医院感染防控要求。

四、诊疗质量监督管理方法1.定期检查医院层面：医务科、护理部、质量管理科等职能部门定期组织对全院各科室进行诊疗质量检查，检查内容涵盖医疗质量、护理质量、医技质量、医院感染管理质量等方面。检查方式包括查阅病历、检查护理记录、现场查看操作流程、抽查检验检查报告等。科室层面：科室质量管理小组每周对本科室诊疗质量进行自查，每月进行全面检查，并将检查结果记录在案。2.不定期抽查职能部门不定期对各科室诊疗质量进行抽查，重点检查核心制度执行情况、医疗安全隐患等，及时发现和纠正存在的问题。3.病例点评定期组织病例点评活动，选取具有代表性的病例，组织相关专家进行分析讨论，对诊疗过程中的优点和不足进行评价，提出改进意见和建议。病例点评结果纳入科室和个人的绩效考核。4.患者满意度调查定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务质量、护理服务质量、就医环境等方面的满意度。对患者满意度调查结果进行分析，针对存在的问题及时反馈给相关科室并督促整改，将患者满意度纳入科室绩效考核指标。5.数据分析与利用质量管理科定期收集、整理和分析医疗质量数据，如住院患者死亡率、并发症发生率、治愈率、好转率等，通过数据分析发现诊疗质量存在的问题和趋势。利用数据分析结果，为医院质量管理决策提供依据，指导科室有针对性地改进诊疗质量。

五、诊疗质量考核与奖惩1.考核原则客观、公正、公平的原则，依据诊疗质量监督管理的相关标准和检查结果进行考核。定性与定量相结合的原则，综合考虑诊疗质量的各项指标和实际工作表现。定期考核与不定期考核相结合的原则，确保考核的全面性和及时性。2.考核内容科室诊疗质量考核内容包括医疗质量、护理质量、医技质量、医院感染管理质量等方面的指标完成情况，以及核心制度执行情况、科室质量管理小组工作开展情况等。个人诊疗质量考核内容包括医疗文书书写质量、诊疗规范执行情况、医疗技术操作水平、患者满意度等。3.考核方法职能部门根据定期检查、不定期抽查、病例点评、患者满意度调查等结果，对科室和个人进行量化评分。科室质量管理小组对本科室医务人员进行日常考核，考核结果作为科室对个人奖惩的依据。4.奖惩措施奖励对诊疗质量考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。在职称晋升、岗位聘任、评先评优等方面，优先考虑诊疗质量考核优秀的科室和个人。惩罚对诊疗质量考核不合格的科室，给予警告、限期整改等处理。对整改不力的科室，扣减科室绩效奖金，并视情节轻重给予进一步的处罚。对诊疗质量存在严重问题的个人，给予批评教育、扣发绩效奖金等处理。情节严重的，暂停执业活动，直至吊销执业证书。

六、持续改进1.建立质量改进机制医院质量管理委员会定期召开会议，分析医院诊疗质量状况，针对存在的问题制定改进措施和计划，并组织实施。各科室要根据本科室诊疗质量存在的问题，制定具体的改进方案，明确改进目标、措施和责任人，定期对改进效果进行评估和总结。2.加强教育培训定期组织医务人员参加诊疗质量相关知识培训，不断更新知识结构，提高业务水平和诊疗质量意识。针对诊疗质量存在的薄弱环节，开展专项培训，提高医务人员的专业技能和解决实际