抗菌素名词概念讲稿课件

一、背景知识4/8/20251Dep.ofEmergencyMedicine1940年英国病理学家弗劳理、生化学家钱恩在细菌学家弗莱明研究的基础上发现了青霉素第一个在人体内杀灭细菌的抗生素1942年美国俄裔细菌学家瓦格斯曼经过20余年的努力筛选出链霉素4/8/20252Dep.ofEmergencyMedicine平均每年新发现的抗生素20世纪50年代100种左右60年代160种70年代300种80年代400种抗生素的发现与使用迄今为止药学发展的最高成就之一4/8/20253Dep.ofEmergencyMedicine细菌能被革兰氏试剂（结晶紫及碘）染为蓝色的称革兰氏阳性细菌；没有反应或呈红-粉色的称为革兰氏阴性细菌。革兰氏阴性细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖的膜壁，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀死。细菌的分类革兰氏染色法4/8/20254Dep.ofEmergencyMedicine根据形态分类(球形、杆形、螺形)双球菌葡萄球菌四联球菌链球菌4/8/20255Dep.ofEmergencyMedicine淋球菌化脓性链球菌脑膜炎球菌4/8/20256Dep.ofEmergencyMedicine棒状杆菌分枝杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌大肠杆菌4/8/20257Dep.ofEmergencyMedicine螺菌弧菌4/8/20258Dep.ofEmergencyMedicine革兰氏阳性细菌革兰氏氏阳性菌:大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、结核杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；外毒素：多数革兰氏阳性菌，少数革兰氏阴性菌分泌，存在部位：多数活菌分泌出，少数菌裂解后释出，成分：蛋白质，60℃半小时被坏，毒性强，对宿主有细胞毒及神经毒性。重要的外毒素主要有两大类：一类是在体外产生并引起食物中毒的外毒素。主要有肉毒杆菌产生的肉毒毒素和金黄色葡萄球菌产生的肠毒素。另一类是在体内产生并引起重要致病作用的毒素。这类毒素有的作用于全身，如白喉杆菌产生的白喉毒素、破伤风杆菌产生的破伤风痉挛毒素、乙型溶血型链球菌产生的红疹毒素；有的作用于局部，如霍乱弧菌肠毒素等。免疫原性强，刺激宿主产生抗毒素。4/8/20259Dep.ofEmergencyMedicine革兰氏阴性细菌革兰氏阴性菌:大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及淋球菌、脑膜炎双球菌等。内毒素：全部为革兰氏阴性菌产生，存在部位：细胞壁组分，内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，成分：脂多糖，160℃2-4小时被破坏，毒性较弱，各菌的毒性效应相似，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克等，当病灶或血流中革兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的大量内毒素进入血液时，可发生内毒素血症。免疫原性弱，甲醛液处理不形成类毒素。4/8/202510Dep.ofEmergencyMedicine合理用药的四条标准（WHO，2001）

费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低4/8/202511Dep.ofEmergencyMedicine3R原则Rightpatient细菌感染的正确诊断：难！！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）4/8/202512Dep.ofEmergencyMedicine3R原则Righttime

何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？4/8/202513Dep.ofEmergencyMedicine3R原则Rightantibiotic

参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)先期抗生素应用4/8/202514Dep.ofEmergencyMedicine科学认识感染性疾病未明热：4/8/202515Dep.ofEmergencyMedicine科学认识感染性疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。4/8/202516Dep.ofEmergencyMedicine抗菌素名词解释MIC：（最低抑菌浓度）是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度。MBC：（最小杀菌浓度）杀是指在体外试验中，抗菌药物能使活菌生长减少99%以上的最小浓度。前者是肉眼观平皿上还有细菌生长；后者是平皿上看不到生长。有些药物的MBC与其MIC非常接近，如氨基糖苷类。有些药物的MBC比MIC大，如β内酰胺类。如果受试药物对供试微生物的MBC≧32倍的MIC，可判定该微生物对受试药物产生了耐药性。4/8/202517Dep.ofEmergencyMedicine抗菌素名词解释胞内浓度：有些药能够进入吞噬细胞内，有些药物不能进入吞噬细胞内。不能进入胞内的药物：β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素。胞内浓度高的抗菌素：喹诺酮类（胞内浓度最高）其次为大环内酯类、林可霉素类在胞内的细菌：结核杆菌、衣原体、支原体、军团菌、伤寒杆菌4/8/202518Dep.ofEmergencyMedicine抗菌素名词解释

组织浓度：药物进入体内后不是均衡分布的。有时候肺浓度高，有时候肝胆、脾脏浓度高，有的血液浓度高。各种药物是不一样的。头孢哌酮、哌拉西林、头孢三秦、喹诺酮在肝胆内浓度高。

喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，4/8/202519Dep.ofEmergencyMedicine抗菌素名词解释药物的后效应：（postantibioticeffectsPAE）指细菌与抗生素短暂接触，当清除药物后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。比如把细菌和药物放在一块培养，细菌就不生长了，此时把培养液离心，把上清液离心掉后，此时细菌还不生长，那细菌还不生长的时间就叫药物的后效作用时间。有后效作用的药物一天只要用一次，如：喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类4/8/202520Dep.ofEmergencyMedicine抗菌素名词解释药时曲线：就是血药浓度随时间变化的曲线4/8/202521Dep.ofEmergencyMedicine药时曲线下面积MIC4/8/202522Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物的PK/PD分类浓度依赖性药物时间依赖性药物4/8/202523Dep.ofEmergencyMedicine浓度依赖性药物

喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B它们对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。但是提高CMAX不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物更应该注意。目前认为药时曲线下面积与MIC的比值至少要≥125。CMAX/MIC应该在8－10之间。

4/8/202524Dep.ofEmergencyMedicine时间依赖性药物

Β－内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑

它们的抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，而与峰浓度关系较小。目前认为T＞MIC的时间超过50%，临床疗效较好。即24h内药物浓度超过MIC的时间要大于50%，提高T＞MIC的方法：增加给药剂量，研究表明药物浓度超过MIC的4-5倍后再增加浓度效果是一样的，增加给药次数，缩短给药时间。青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。4/8/202525Dep.ofEmergencyMedicine中介耐药

中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC.耐药细菌产生突变主要就在中介耐药，所以我们把中介耐药就放在耐药菌里面。我们一般不用中介耐药的药物。4/8/202526Dep.ofEmergencyMedicineMPCMIC防突变浓度最小抑菌浓度突变选择窗1010CFU/ml4/8/202527Dep.ofEmergencyMedicine新的观点药物提倡MPC，也就是防突变浓度MIC在平皿上仍然可以有5-6个菌在生长，这个菌就是耐药菌。那现在提高药物浓度，提高到一个细菌也不能生长的浓度，这个浓度就是MPC。过去我们讲最小有效剂量，而现在提倡足量、短疗程。这是防止耐药的一个策略。4/8/202528Dep.ofEmergencyMedicine过去的错误用法：用了一个药，起效后，剂量减半，然后在减半，最后停下来。这是不主张的，因为减半后，浓度降下来，没有死的细菌就会容易产生突变。那么解决的办法是什么呢？序贯疗法：比如泰能3－5d后，改为舒普深或特治星，然后再降为头孢西丁或舒安西林，而不是将一个药慢慢降剂量。4/8/202529Dep.ofEmergencyMedicine从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作用4/8/202530Dep.ofEmergencyMedicine细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗规范的给药方式

--足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%4/8/202531Dep.ofEmergencyMedicine细菌学治疗失败：63%

临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%临床显效不等于细菌学治愈4