医嘱单管理制度

医嘱单管理制度一、总则1.目的规范医嘱单的开具、执行、核对及管理流程，确保医疗行为的准确性、规范性和安全性，保障患者的医疗质量和安全。加强医嘱单全生命周期管理，提高医疗工作效率，促进医疗信息的有效传递和共享。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元以及涉及医嘱执行的相关部门和人员。包括门急诊、住院病房、手术室、重症医学科、检验科、药房、输血科等。3.定义医嘱单：是指医生在诊疗过程中下达的医疗指令，包括医嘱内容及起始、停止时间。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱：是指医生开写医嘱时起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间（如会诊、手术、检验等）。重整医嘱：凡长期医嘱调整项目较多时，需要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下面用红笔写"重整医嘱"字样，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后，填写重整者姓名。当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱。二、医嘱开具管理1.开具权限具有执业医师资格并经医院注册的医生，按照其执业范围和权限开具医嘱。进修医生、实习医生开具的医嘱须经上级医生审核、签名后方可生效。2.开具原则医嘱内容应根据患者病情、诊断及治疗需要，遵循安全、有效、经济的原则，合理选用药物、检查、治疗项目等。应使用规范的医学术语和中文书写，药名、剂量、浓度、用法、用量等应准确无误。不得使用自编的缩写或代号。医嘱应具有针对性，避免不必要的重复和遗漏。严禁开具虚假医嘱。3.开具流程医生在诊疗过程中，根据患者病情变化，及时下达医嘱。医嘱内容应清晰、完整地填写在医嘱单上，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、医嘱内容、开具时间、医生签名等。长期医嘱一般在上午上班后半小时内开具完毕，临时医嘱应及时开具。紧急情况下可先下达口头医嘱，但护士应在执行后6小时内据实补记，并加以注明。电子医嘱系统开具的医嘱，医生应认真核对无误后提交保存，并及时打印纸质医嘱单签字确认。纸质医嘱单不得涂改，如需修改，应由医生在修改处签名并注明修改日期和时间。三、医嘱执行管理1.执行人员资质医嘱由护士负责执行。护士应具备相应的执业资格，并经过规范化培训，熟悉各类医嘱的执行方法和注意事项。进修护士、实习护士执行医嘱须在带教老师指导下进行，并经带教老师审核签名。2.执行前核对护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱单与患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或门诊病历号）等，确保准确无误。对于不清楚、不完整或有疑问的医嘱，护士应及时与开具医嘱的医生沟通确认，不得盲目执行。3.执行方法与要求长期医嘱的执行：护士应根据医嘱要求，按时为患者实施各项治疗和护理措施。如给药、注射、输液、测量生命体征、护理操作等。执行后，在医嘱单相应栏内填写执行时间并签名。临时医嘱的执行：临时医嘱应在规定时间内及时执行。如手术、检验、检查等临时医嘱，护士应按照医嘱要求做好相应的准备工作，并在执行后及时记录执行时间和签名。口头医嘱的执行：在紧急抢救等特殊情况下，医生下达口头医嘱时，护士应重复一遍，确认无误后立即执行。执行完毕后，应在6小时内据实补记医嘱，并加以注明。对于有时间要求的医嘱，护士应严格按照规定时间执行，确保治疗效果。如给药时间要求精确到分钟的，应按时准确给药。4.执行记录护士应在执行医嘱后，及时在医嘱单上进行准确记录。记录内容应包括执行时间、执行护士签名等。电子医嘱系统执行的医嘱，系统自动记录执行时间和执行护士信息，护士应定期核对系统记录与实际执行情况是否一致。对于一些特殊治疗或护理措施，如输血、手术等，还应在专用的护理记录单或手术护理记录单上详细记录执行过程和相关情况。四、医嘱核对管理1.每日核对护士每日应对所有患者的医嘱执行情况进行核对，包括医嘱单、护理记录单、执行单等。核对内容包括医嘱的执行时间、执行内容、执行护士签名等是否准确一致，确保无漏执行、错执行医嘱的情况。如发现医嘱执行有误或存在疑问，应及时与相关医生和护士沟通，查明原因并进行纠正。2.医嘱重整核对重整医嘱时，应由负责护士与医生共同核对重整后的医嘱内容，确保准确无误。核对内容包括长期医嘱的调整项目、新开医嘱、停止医嘱等，核对无误后双方签名确认。3.转科、手术、分娩等交接核对患者转科、手术、分娩等时，转出科室护士应将患者的医嘱执行情况进行详细核对，并向转入科室护士进行交接。交接内容包括患者的所有医嘱，包括长期医嘱、临时医嘱、未执行医嘱等，并填写交接记录单，双方签名确认。转入科室护士接收后，应再次核对医嘱，并与转出科室护士共同确认交接内容的准确性。4.定期检查核对护理部定期组织对医嘱执行情况进行检查核对，重点检查医嘱执行的准确性、及时性、完整性以及核对记录情况。检查方式可采用抽查病历、现场查看、询问患者等多种形式，发现问题及时反馈并督促整改。医务科、质控办等相关职能部门也应定期对医嘱开具和执行情况进行检查，纳入医疗质量考核指标体系，对存在问题的科室和个人进行相应的处罚。五、医嘱保存与归档管理1.纸质医嘱单保存医嘱单是患者医疗档案的重要组成部分，应妥善保存。纸质医嘱单应按规定的格式和顺序整理装订，不得随意撕毁或丢失。住院患者的医嘱单应随病历一起保存，出院后病历交病案室统一保管，保存期限按照国家相关规定执行。门急诊患者的医嘱单由各科室负责保存一定期限，期满后按照医院档案管理规定进行销毁处理。保存期限一般不少于2年。2.电子医嘱保存医院电子病历系统应具备完善的医嘱管理功能，能够对医嘱信息进行长期保存。电子医嘱数据应进行备份，防止数据丢失。电子医嘱的保存期限与纸质医嘱相同，医院应定期对电子医嘱数据进行维护和清理，确保数据的安全性和完整性。3.医嘱归档管理医嘱单归档应遵循病历归档的相关规定，按照时间顺序、科室类别等进行分类整理，便于查阅和统计分析。归档后的医嘱单应建立索引目录，方便快速查找和调阅。对于需要复印或查阅医嘱单的，应按照医院病历复印管理规定办理相关手续。六、医嘱变更与停止管理1.变更管理医生如需变更医嘱，应在原医嘱的基础上，重新开具变更后的医嘱，并注明变更时间和原因。护士在执行变更医嘱时，应先停止原医嘱的执行，并在医嘱单上注明停止时间，然后按照新医嘱进行执行。执行后在医嘱单上填写执行时间和签名。对于因病情变化等原因需要紧急变更医嘱的，医生可先下达口头变更医嘱，护士应及时执行，并在6小时内督促医生补记书面变更医嘱。2.停止管理医生根据患者病情好转、康复或其他原因决定停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士应在接到停止医嘱通知后，立即停止相关医嘱的执行，并在医嘱单上注明停止时间和签名。对于长期医嘱停止后，如涉及药品、器械等的使用情况，护士应及时与药房、设备科等相关部门沟通协调，办理退药、退设备等手续。七、特殊医嘱管理1.特级护理医嘱特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。医生下达特级护理医嘱后，护士应按照特级护理的要求，对患者实施24小时专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量，做好基础护理和专科护理，确保患者安全。2.保护性约束医嘱保护性约束是在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。医生开具保护性约束医嘱时，应明确约束的部位、方式、时间等，并向患者或其家属说明约束的必要性和注意事项，取得理解和同意。护士在执行保护性约束医嘱时，应严格按照操作规程进行，定期观察患者约束部位的血液循环情况，做好生活护理和心理护理，确保患者安全和舒适。约束时间结束后，及时解除约束，并记录解除时间。3.输血医嘱输血是一项重要的治疗措施，医生开具输血医嘱前，应严格掌握输血适应证，评估患者的输血需求，并向患者或其家属说明输血的目的、风险等，取得书面同意。护士在执行输血医嘱时，应严格遵守输血操作规程，做好输血前的准备工作，包括核对患者信息、血型、交叉配血结果等，双人核对无误后开始输血。输血过程中，护士应密切观察患者的反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应，及时处理并记录。输血完毕后，将输血袋送回血库保存一定时间，以备必要时检查。4.手术医嘱手术医嘱是患者接受手术治疗的重要依据，医生应详细填写手术医嘱，包括手术名称、手术时间、术前准备要求等。护士应根据手术医嘱，做好患者的术前准备工作，如皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验等，确保患者手术安全。手术过程中，护士应配合手术医生做好各项护理工作，严格执行无菌操作原则，准确传递器械和物品，密切观察患者生命体征和手术进展情况。手术后，护士应按照术后医嘱，做好患者的术后护理工作，包括伤口护理、引流管护理、病情观察等，促进患者康复。八、监督与考核1.监督机制医院成立医嘱管理专项督查小组，由医务科、护理部、质控办等相关职能部门人员组成，定期对医嘱开具、执行、核对等环节进行监督检查。督查小组可通过现场查看、病历抽查、数据统计分析等方式，及时发现医嘱管理中存在的问题，并提出整改意见和建议。各科室应设立医嘱管理质量控制员，负责本科室医嘱管理工作的日常自查自纠，及时发现和纠正存在的问题，并向科室负责人报告。2.考核标准制定医嘱管理考核标准，明确考核指标和评分方法。考核指标包括医嘱开具的准确性、规范性、及时性，医嘱执行的准确性、及时性、完整性，医嘱核对的落实情况等。对医嘱管理工作表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行批评教育，并按照医院相