院感科管理制度

院感科管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医院管理要求，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.全员参与原则：医院全体人员共同参与医院感染管理工作。3.科学管理原则：依据科学的方法和标准，规范医院感染管理工作。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理措施，持续提高管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成主任委员：医院院长副主任委员：分管医疗工作的副院长、分管护理工作的副院长委员：医务科科长、护理部主任、医院感染管理科科长、各临床科室主任、各医技科室主任、药剂科主任、后勤管理部门负责人等2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科1.人员配备设医院感染管理科科长1名，副科长若干名。根据医院规模和工作需要配备专职医院感染管理人员，医院规模在500张床位以上的医院，医院感染管理专职人员不得少于3人；医院规模在300500张床位的医院，医院感染管理专职人员不得少于2人；医院规模在300张床位以下的医院，医院感染管理专职人员不得少于1人。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，并提出控制措施。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成科室主任为组长，护士长为副组长，科室全体医务人员为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防和控制知识的培训。监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理的各项制度。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并配合医院感染管理科进行调查分析。对本科室的环境卫生、消毒灭菌效果等进行监测，发现问题及时整改。负责本科室医疗废物的分类收集、存放和交接工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测临床科室医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，于24小时内上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、分析，并定期对医院感染病例进行汇总、统计、分析，了解医院感染的发病率、部位、病原体等情况。2.环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌物品等的监测。监测频率：重点科室（如重症监护病房、手术室、产房、新生儿病房等）每月进行一次环境卫生学监测；普通科室每季度进行一次环境卫生学监测。监测方法应符合国家相关标准和规范要求，监测结果应及时记录和分析，对不符合标准的情况应及时采取整改措施。3.消毒灭菌效果监测对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，每季度一次；对消毒灭菌设备的消毒灭菌效果进行监测，每年一次。对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等应进行工艺监测、化学监测和生物监测，确保消毒灭菌效果达标。生物监测应每周进行一次，采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢作为指示菌，监测结果应符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求。（二）监测资料收集与分析1.医院感染管理科负责收集、整理和分析医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告等。2.定期对监测资料进行汇总、统计，计算医院感染发病率、漏报率、病原体构成比等指标，并绘制医院感染发病率趋势图、部位分布图等，分析医院感染的发生规律和危险因素。3.每季度对医院感染监测资料进行分析总结，向医院感染管理委员会报告，并向全院通报监测结果，针对存在的问题提出改进措施和建议。（三）医院感染暴发监测1.医院感染暴发定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.医院感染暴发报告临床科室发现医院感染暴发后，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，应在1小时内报告医院主管领导和相关部门，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、病原体、感染源、传播途径等。3.医院感染暴发调查医院感染管理科接到医院感染暴发报告后，应立即组织相关人员进行调查，调查内容包括感染病例的基本情况、诊疗过程、感染源、传播途径、危险因素等。通过查阅病历、现场调查、微生物检测等方法，查找感染源和传播途径，分析暴发原因，制定控制措施。4.医院感染暴发控制措施隔离患者：对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗，防止感染进一步扩散。查找感染源：对感染源进行调查和追踪，采取有效的消毒、灭菌等措施，消除感染源。切断传播途径：加强医院的清洁、消毒、隔离工作，严格执行无菌技术操作规程，防止病原体传播。保护易感人群：对易感人群进行监测，采取必要的防护措施，如佩戴口罩、手套等，防止感染发生。开展环境监测：对医院环境进行全面监测，及时发现和消除危险因素。调整诊疗流程：对医院的诊疗流程进行评估和调整，避免交叉感染的发生。5.医院感染暴发后续处理医院感染暴发控制后，应对暴发原因进行总结分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。对参与医院感染暴发调查和处理的人员进行培训和教育，提高应对医院感染暴发的能力。按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告医院感染暴发的处理情况。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.基本要求医院应建立健全消毒隔离制度，明确各科室、部门及人员的消毒隔离职责。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，熟练掌握消毒灭菌知识和技能。医院应根据不同的科室、部位和诊疗操作，选择合适的消毒方法和消毒剂，并确保消毒效果。2.病房消毒隔离病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，定期进行消毒。患者的被服、衣物等应定期更换，污染的被服应及时更换并进行消毒处理。病房内的医疗设备、物品表面等应定期进行清洁消毒，如床头柜、桌椅、门把手等。不同病种的患者应分室安置，如条件不允许，应采取床边隔离措施。3.手术室消毒隔离手术室应严格遵守无菌操作规程，进入手术室的人员应更换手术室专用的工作服、帽子、口罩、鞋等。手术器械、物品等应进行严格的清洗、消毒、灭菌，确保无菌状态。手术室的空气、物体表面等应定期进行消毒监测，消毒效果应符合国家相关标准要求。手术切口感染的预防应采取综合措施，如术前皮肤准备、术中无菌操作、术后切口护理等。4.重症监护病房（ICU）消毒隔离ICU应严格执行消毒隔离制度，实行封闭式管理。进入ICU的人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴隔离衣、口罩、帽子、手套等。患者的各种管路、仪器设备等应定期进行消毒处理，防止交叉感染。ICU的空气应进行净化处理，定期进行空气消毒监测，保持空气清新。5.产房消毒隔离产房应保持清洁、卫生，定期进行消毒。产妇分娩前后应进行会阴消毒，所用物品应严格无菌。新生儿应在专用的婴儿室护理，婴儿室应保持清洁、温暖，定期进行消毒。接触新生儿的人员应严格遵守无菌操作规程，洗手后进行护理操作。6.消毒灭菌方法压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿热的医疗器械和物品的灭菌，如手术器械、敷料等。环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、湿热的医疗器械和物品的灭菌，如电子仪器、光学仪器等。过氧化氢低温等离子体灭菌：适用于不耐高温、湿热的医疗器械和物品的灭菌，如腹腔镜、关节镜等。化学消毒剂浸泡消毒：适用于不耐热的医疗器械和物品的消毒，如胃镜、肠镜等。常用的化学消毒剂有戊二醛、含氯消毒剂等。紫外线消毒：适用于空气和物体表面的消毒，如病房、手术室等的空气消毒和物体表面消毒。（二）无菌技术操作1.基本要求医务人员应熟练掌握无菌技术操作规程，严格遵守无菌原则。进行无菌操作前，应洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，保持干燥、清洁，有效期内使用。2.注射操作注射部位应严格消毒，直径应大于5cm，待干后进行注射。一次性注射器应一人一针一管，不得重复使用。注射时应严格遵守无菌操作规程，防止感染。3.换药操作换药前应洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。换药时应严格遵守无菌原则，先换清洁伤口，后换污染伤口。换药所用的器械、敷料等应严格无菌，防止交叉感染。4.导尿操作导尿时应严格遵守无菌操作规程，选择合适的导尿管，插入深度应适宜。导尿过程中应避免损伤尿道黏膜，防止感染。导尿管应定期更换，保持尿道口清洁。5.手术操作手术人员应严格遵守无菌操作规程，手术区域应进行严格的皮肤消毒和铺巾。手术器械、物品等应严格无菌，手术过程中应保持手术野的无菌状态。手术切口应严格按照无菌原则进行缝合和护理，防止感染。（三）医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。感染性废物应使用黄色垃圾袋收集，病理性废物应使用黄色医疗废物专用袋收集，损伤性废物应使用利器盒收集，药物性废物和化学性废物应分别收集。医疗废物不得混合收集，严禁将医疗废物与生活垃圾混放。2.存放与交接医疗废物应存放于医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，防止污染环境。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，交接时应填写医疗废物交接记录，双方签字确认。3.登记与报告医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、去向等进行详细登记。医疗废物登记资料应保存3年以上。医院如发现医疗废物流失、泄漏、扩散等情况，应立即采取应急措施，并向当地卫生行政部门和环境保护部门报告。（四）抗菌药物合理使用1.基本原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。按照抗菌药物临床应用指导原则，正确、合理使用抗菌药物，避免滥用。控制抗菌药物的使用剂量和疗程，防止过度治疗。2.管理制度医院应建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。医生应根据患者病情和抗菌药物分级管理规定，合理选用抗菌药物，并在病历中详细记录使用情况。抗菌药物使用前应进行病原学检查，根据药敏试验结果调整抗菌药物使用方案。医院应定期对抗菌药物使用情况进行监测、分析和评价，对抗菌药物不合理使用情况进行干预和整改。3.培训与教育医院应定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的业务水平和合理用药意识。培训内容应包括抗菌药物的作用机制、临床应用、不良反应、药敏试验结果解读等。医务人员应积极参加抗菌药物合理使用培训，掌握抗菌药物合理使用知识和技能。五、医院感染知识培训（一）培训对象医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染预防与控制知识，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.医院感染暴发的调查与处理。5.抗菌药物合理使用知识。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的医院感染知识培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科