郑州医院质量管理制度

郑州医院质量管理制度总则制度目的本制度旨在加强郑州医院质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务，促进医院可持续发展。适用范围本制度适用于郑州医院全体员工，包括临床、医技、护理、行政、后勤等各部门及岗位。制定依据依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗事故处理条例》等，以及医疗卫生行业标准和规范，结合医院实际情况制定本制度。质量管理组织与职责医院质量管理委员会1.组成：由医院领导、各职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。2.职责负责制定医院质量方针、目标和质量管理制度，并监督实施。定期召开质量管理会议，分析医院质量状况，研究解决质量管理中存在的问题。对医院重大质量问题进行决策，组织开展质量改进活动。职能部门质量管理职责1.医务科负责医疗质量管理的日常工作，制定医疗质量管理制度和考核标准。组织医疗质量检查、评估和分析，对存在的问题提出整改措施并督促落实。协调处理医疗纠纷和医疗事故，组织医疗技术培训和考核。2.护理部负责护理质量管理，制定护理质量管理制度和护理操作规范。组织护理质量检查、评估和分析，开展护理质量持续改进活动。负责护士培训、考核和调配，提高护理人员业务水平和服务质量。3.质量管理科负责医院质量管理体系的建立、运行和维护。制定质量考核指标和评价方法，组织定期和不定期的质量考核。收集、分析和反馈质量信息，为医院质量管理决策提供依据。4.药剂科负责药品质量管理，严格执行药品采购、储存、发放等管理制度。确保药品质量合格，做好药品不良反应监测和报告工作。开展临床药学服务，促进合理用药。5.检验科负责检验质量管理，制定检验质量控制标准和操作规程。确保检验结果准确可靠，定期参加室间质评和室内质控。加强检验设备管理，保证设备正常运行。6.影像科负责影像质量管理，制定影像质量控制标准和操作规范。保证影像诊断准确，做好影像设备的维护和保养。配合临床做好影像检查的各项工作。科室质量管理小组1.组成：各临床、医技科室成立质量管理小组，由科室主任任组长，护士长及相关人员为成员。2.职责负责本科室质量管理工作，制定本科室质量控制方案并组织实施。定期对本科室医疗、护理、服务等质量进行自查，发现问题及时整改。组织本科室人员开展质量改进活动，提高科室整体质量水平。医疗质量管理制度医疗质量管理与控制1.首诊负责制患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，做出初步诊断并给予及时治疗。对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织相关科室会诊，不得推诿患者。2.三级医师查房制度住院患者实行三级医师查房制度，即主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师查房。主任医师（副主任医师）每周查房不少于2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理。3.会诊制度凡遇疑难病例、危急重症患者或涉及多学科的疾病，需及时组织会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等，严格按照会诊流程进行，确保会诊质量。4.病例讨论制度对疑难病例、死亡病例、重大手术病例等应进行病例讨论。病例讨论由科主任或上级医师主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员参加，讨论结果应记录在病历中。5.手术分级管理制度根据手术的复杂程度、风险程度等，将手术分为不同级别，实行分级管理。手术医师必须具备相应的手术资质，严格按照手术分级权限开展手术。6.术前讨论制度重大手术、疑难手术、新开展手术等必须进行术前讨论。术前讨论内容包括诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、手术风险评估及防范措施等，讨论结果应记录在病历中。护理质量管理与控制1.护理质量标准制定基础护理、专科护理、护理文书书写、护理安全等方面的质量标准，明确护理工作要求。2.护理排班与人力资源管理根据科室患者数量、病情等合理安排护理人员排班，确保护理工作连续性。加强护理人员培训和考核，提高护理人员业务能力和综合素质。3.护理安全管理严格执行护理查对制度、交接班制度、分级护理制度等，确保护理安全。加强对护理不良事件的监测和分析，采取有效措施防范护理差错事故发生。医院感染管理1.医院感染管理制度建立健全医院感染管理组织，明确各部门及人员职责。制定医院感染预防与控制制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程等。2.医院感染监测与防控开展医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。加强重点科室、重点部位的医院感染防控，如手术室、重症医学科、新生儿病房等。3.医务人员职业防护为医务人员提供必要的职业防护用品，如口罩、手套、防护服等。加强医务人员职业防护知识培训，提高自我防护意识，减少职业暴露发生。医疗安全管理制度医疗风险评估与防范1.医疗风险评估对医疗活动中存在的风险进行全面评估，包括医疗技术风险、药物不良反应风险、医疗器械风险等。定期开展医疗风险评估工作，及时发现潜在风险因素。2.风险防范措施根据风险评估结果，制定相应的风险防范措施，如加强医患沟通、完善医疗流程、规范诊疗操作等。对高风险科室和岗位进行重点监控，确保医疗安全。医疗纠纷处理1.投诉接待与处理设立专门的投诉接待部门，负责受理患者及家属的投诉。对投诉事项进行及时调查、核实，按照规定程序处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。2.医疗纠纷调解与处理对于发生的医疗纠纷，积极组织调解，通过沟通协商解决问题。如调解不成，引导患者及家属通过合法途径解决，如医疗事故技术鉴定、法律诉讼等。药品与医疗器械管理制度药品管理1.药品采购管理严格按照药品采购相关规定，选择合法、信誉良好的药品供应商。制定药品采购计划，确保临床用药需求，避免药品积压和短缺。2.药品储存与保管按照药品储存条件要求，设置合适的药品仓库，分类存放药品。定期对药品进行盘点和检查，确保药品质量安全。3.药品调剂与发放药房人员严格按照调剂操作规程进行药品调配，确保药品剂量准确、质量合格。准确发放药品，做好药品发放记录，向患者做好用药交代。医疗器械管理1.医疗器械采购管理规范医疗器械采购流程，选择具有资质的医疗器械供应商。对采购的医疗器械进行严格验收，确保其质量和性能符合要求。2.医疗器械使用与维护制定医疗器械操作规程，操作人员必须经过培训合格后方可使用。定期对医疗器械进行维护、保养和校准，确保其正常运行。3.医疗器械报废管理对已损坏、过期、淘汰等的医疗器械，按照规定程序进行报废处理。做好医疗器械报废记录，确保资产账目清晰。质量管理考核与奖惩考核内容与方法1.考核内容对医疗质量、护理质量、医院感染管理、医疗安全、药品与医疗器械管理等方面进行全面考核。考核指标包括工作质量指标、工作效率指标、患者满意度指标等。2.考核方法采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，通过查阅资料、现场检查、患者满意度调查等方法进行考核。对考核结果进行量化评分，建立考核档案。奖惩措施1.奖励对在质量管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。对提出合理化建议并有效改进质量管理工作的人员，给予相应奖励。2.惩罚对质量管理工作不达标的科