医院孕妇知情协议书

医院孕妇知情协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（孕妇）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方怀孕并在甲方处接受医疗服务，为了明确双方的权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，自愿达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.甲方为乙方提供孕期全程的医疗保健服务，包括但不限于孕期检查、产前诊断、孕期指导、分娩服务等。2.孕期检查项目包括但不限于体格检查、实验室检查（血常规、尿常规、血型、肝肾功能、唐筛等）、超声检查等，具体检查项目根据孕期不同阶段按照医疗规范进行安排。3.产前诊断服务在必要时开展，包括但不限于羊水穿刺、无创DNA检测、超声心动图检查等，以评估胎儿的健康状况。4.孕期指导涵盖饮食、运动、心理等方面的咨询与指导，帮助乙方保持良好的孕期状态。5.分娩服务包括自然分娩和剖宫产，甲方将根据乙方及胎儿的具体情况，在保障母婴安全的前提下，提供适宜的分娩方式建议和服务。（二）医疗服务地点甲方提供医疗服务的地点为[医院具体地址]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗规范及本协议的约定，为乙方提供医疗服务。有权了解乙方的基本健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便准确评估病情和制定治疗方案。如乙方未按照本协议约定支付医疗费用或违反甲方的规章制度，甲方有权暂停相关医疗服务直至乙方履行义务。2.义务严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方提供医疗服务，并告知乙方相关医护人员的基本信息。按照本协议约定的医疗服务内容和标准，为乙方进行各项检查、诊断和治疗，向乙方说明病情、医疗措施、医疗风险等情况，并取得乙方的书面同意。妥善保管乙方的病历资料等相关信息，保护乙方的隐私。未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的隐私信息，但法律法规另有规定的除外。在医疗服务过程中，如发现乙方的病情发生变化或出现其他紧急情况，应及时采取合理的救治措施，并告知乙方及家属相关情况。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方提供的医疗服务内容、流程、医护人员资质等信息。有权根据自身情况选择适合的医疗服务项目和分娩方式，但应接受甲方根据医疗规范给出的合理建议。在医疗服务过程中，如对甲方的医疗服务有任何疑问或不满意之处，有权向甲方提出询问、投诉或要求解释。有权要求甲方保护其隐私信息。2.义务如实向甲方告知自己的基本健康状况、病史、过敏史等相关信息，如有隐瞒或虚假陈述，应承担由此产生的一切后果。按照本协议约定及时支付医疗费用。按照甲方的要求和安排，按时接受各项检查、诊断和治疗，遵守甲方的规章制度，配合医护人员的工作。在孕期应注意自身身体状况，如有异常情况及时告知甲方，并按照甲方的建议进行处理。在分娩前，应按照甲方的要求做好各项准备工作，如签署相关知情同意书等。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.乙方应支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、手术费等各项费用，具体费用按照国家物价部门核准的收费标准执行。2.甲方应在提供医疗服务前，向乙方或其家属详细说明各项费用的收费标准和金额，并提供费用清单。（二）支付方式1.乙方应在接受医疗服务后，按照甲方的收费通知及时支付医疗费用。2.支付方式可以选择现金支付、银行转账、医保支付等方式，具体支付方式由双方协商确定。如选择医保支付，乙方应按照医保相关规定配合办理医保报销手续。四、医疗风险告知及知情同意（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方充分说明医疗服务过程中可能存在的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、感染风险、胎儿发育异常风险、产后出血风险、羊水栓塞风险等，并以书面形式向乙方出具医疗风险告知书。2.医疗风险告知书应详细列举各种风险的具体内容、发生概率及可能产生的后果等，并由乙方或其家属签字确认。（二）知情同意1.对于一些重大医疗决策，如产前诊断、分娩方式选择等，甲方应向乙方详细说明相关情况，并取得乙方的书面同意。知情同意书应包括医疗决策的内容、风险评估、替代方案等信息，乙方或其家属在充分理解相关信息后签字确认。2.乙方在签署知情同意书后，如因自身原因要求变更医疗决策，应再次签署相关知情同意书，并承担由此可能产生的风险和后果。五、违约责任（一）甲方违约责任1.如甲方未按照本协议约定提供医疗服务或违反医疗规范，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失和间接损失。2.如甲方泄露乙方的隐私信息，给乙方造成损害的，应依法承担赔偿责任，并消除不良影响。（二）乙方违约责任1.如乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停相关医疗服务直至乙方支付费用及违约金。2.如乙方未如实告知甲方自身健康状况、病史、过敏史等相关信息，导致甲方在医疗服务过程中出现误诊、误治等情况，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.如乙方违反甲方的规章制度，影响医疗服务的正常进行，甲方有权视情节轻重给予警告、暂停服务等处理措施，乙方应承担由此产生的一切后果。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在此情况下，双方应协商解决善后事宜。（二）协议生效与期限1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议的有效期至乙方分娩结束且医疗费用结清之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：__________