工伤调解终止协议书模板

工伤调解终止协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，甲乙双方就乙方工伤事宜，经友好协商，自愿达成如下工伤调解终止协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤事故，导致乙方______（受伤部位及程度）。事故发生后，乙方被送往______医院进行治疗，共住院____天，于____年__月__日出院。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方应按照国家法律法规及政策规定，积极协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。2.甲方已为乙方缴纳工伤保险，应及时向社会保险经办机构申报工伤待遇，确保乙方能够依法享受工伤保险待遇。对于工伤保险基金支付的工伤待遇部分，甲方应及时足额转交给乙方。3.除工伤保险基金支付的待遇外，甲方同意按照本协议约定向乙方支付一次性伤残就业补助金等相关费用。4.甲方承诺在本协议签订后，不再就本次工伤事故向乙方主张任何其他费用或承担其他责任，但因甲方故意隐瞒或提供虚假材料导致乙方无法享受应有的工伤待遇的除外。（二）乙方权利义务1.乙方应如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及相关情况，配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。2.乙方应按照医疗机构的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，如有需要，应及时向甲方提供相关医疗证明。3.乙方同意在收到甲方支付的各项工伤待遇后，不再就本次工伤事故向甲方提出任何其他赔偿要求，但因甲方原因导致乙方工伤待遇降低或未能足额享受的除外。4.乙方应保守甲方的商业秘密和工作秘密，不得向任何第三方泄露与甲方相关的信息。三、工伤待遇支付（一）工伤保险待遇经甲乙双方核实，乙方的工伤已被认定为______级工伤，甲方已按照规定为乙方申报了工伤保险待遇。工伤保险基金应支付给乙方的各项待遇如下：1.一次性伤残补助金：______元，由工伤保险基金支付至乙方指定的银行账户。2.工伤医疗补助金：______元，由工伤保险基金支付至乙方指定的银行账户。3.住院伙食补助费：______元，由工伤保险基金支付至乙方指定的银行账户。4.停工留薪期工资：______元，由甲方支付给乙方。甲方应在本协议签订后的____个工作日内支付完毕。5.护理费：______元，由工伤保险基金支付至乙方指定的银行账户。6.其他工伤保险待遇：______元，由工伤保险基金支付至乙方指定的银行账户。（二）甲方额外支付的费用除上述工伤保险待遇外，甲方同意向乙方一次性支付伤残就业补助金等相关费用共计______元，作为对乙方工伤的额外补偿。该款项甲方应在本协议签订后的____个工作日内支付至乙方指定的银行账户。具体费用明细如下：1.一次性伤残就业补助金：______元。2.其他费用（如有）：______元。四、支付方式乙方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________甲方应按照上述约定，将各项工伤待遇支付至乙方指定的银行账户。乙方应确保提供的银行账户信息准确无误，如因乙方提供信息错误导致款项无法支付或延迟支付，责任由乙方自行承担。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的工伤待遇及违约金。2.若甲方故意隐瞒或提供虚假材料导致乙方无法享受应有的工伤待遇，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的____%向乙方支付赔偿金。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，向甲方提出任何其他赔偿要求或干扰甲方正常生产经营活动，乙方应向甲方返还已收取的全部工伤待遇，并按照已收取金额的____%向甲方支付违约金。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定保守甲方的商业秘密或工作秘密，乙方应向甲方支付违约金______元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如乙方的行为给甲方造成重大损失或构成犯罪的，甲方有权依法追究乙方的法律责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：