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文档简介

工伤赔偿协议合同模板甲方(用人单位):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系电话:________________乙方(劳动者):姓名:____________________性别:____________________身份证号:________________地址:____________________联系电话:________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______(工作场所)从事______(工作内容)时,因______(事故原因)导致受伤。经______(医疗机构名称)诊断,乙方的伤情为______(详细伤情描述)。乙方此次工伤事故共花费医疗费用______元,其中甲方已垫付______元,乙方自行支付______元。二、赔偿项目及金额1.一次性伤残补助金:根据乙方工伤等级及本人工资标准,甲方应向乙方支付一次性伤残补助金共计人民币______元。2.一次性工伤医疗补助金:按照当地工伤保险政策规定,甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。3.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方因工伤导致部分劳动能力丧失,甲方应给予乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。4.停工留薪期工资:乙方工伤期间,甲方按照乙方原工资福利待遇标准支付停工留薪期工资,共计人民币______元。具体计算方式为:乙方月工资为______元,停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止,共计__个月。5.护理费:因乙方工伤后生活部分不能自理,甲方需支付乙方护理费。经双方协商确定,护理费标准为每月______元,护理期限自____年__月__日起至____年__月__日止,共计__个月,护理费总额为人民币______元。6.营养费:根据乙方伤情及恢复需要,甲方同意支付乙方营养费人民币______元。7.后续治疗费:考虑到乙方工伤伤情可能需要后续治疗,甲方一次性支付乙方后续治疗费人民币______元。该费用涵盖乙方后续因工伤可能产生的检查、治疗、康复等所有费用。若乙方实际后续治疗费用超出本协议约定金额,超出部分由甲方承担;若有剩余,剩余部分归甲方所有。8.交通费:乙方因工伤就医及复查产生的交通费用,经甲方核实后,共计人民币______元,由甲方承担。以上各项赔偿费用合计人民币______元(大写:____________________元整)。三、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内,将上述赔偿款项中的______元支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:____________________账户名称:____________________账号:____________________2.剩余赔偿款项人民币______元,甲方应在乙方完成相关工伤理赔手续(如有)后的____个工作日内支付至乙方上述指定账户。四、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料,如病历、诊断证明、费用清单等。在乙方违反本协议约定时,有权依据本协议及相关法律法规追究乙方的违约责任。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并提供必要的证明材料。承担乙方因工伤产生的符合工伤保险报销范围的医疗费用(已垫付部分除外),按照规定为乙方申请工伤保险待遇。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。有权享受工伤保险待遇,要求甲方协助办理相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故经过及伤情,提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险理赔等相关手续。在收到甲方支付的赔偿款项后,签署收款确认书,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或费用(本协议另有约定的除外)。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金,同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用,如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反本协议约定,未如实提供相关证明材料或拒绝配合甲方办理相关手续,导致甲方无法正常申请工伤保险待遇或遭受其他损失的,乙方应承担甲方因此遭受的全部损失,并返还甲方已支付的赔偿款项。3.乙方在收到甲方支付的赔偿款项后,又就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿或费用的,乙方应全额退还甲方已支付的赔偿款项,并按照赔偿款项总额的____%向甲方支付违约金。同时,乙方需承担甲方因应对乙方再次主张权利而产生的全部费用,包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议,双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。合同签订地为____________________。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力,如补充协议与本协议不一致的,以补充协议为准。3.乙方确认已充分了解自己的工伤伤情及相关赔偿政策,本协议所约定的赔偿金额是基于乙方对自身伤情及赔偿标准的全面认知而达成的,乙方自愿接受本协

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