腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨

腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨LCR发展得大致步骤探索阶段(91-94):手术安全性、可行性,手术得技术要求,手术器械得设计比较阶段(94-97):腹腔镜手术与开腹手术得比较,腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术得比较,侧重于近期效果积极开展阶段(98-02):对适应证、并发症、手术方式与原则、远期疗效等进行全面得评估总结提高阶段(02-):对出现得问题进行思考、研究,提出了一系列得改进措施,保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康得发展关键词1:TME__近10年最热得话题1982年英国学者BillHeald提出1998年

TME成为欧洲临床试验得标准2000年确定TME这一名称Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2000;47(4Suppl1):17-8

关键词2__直肠系膜

直肠系膜

包绕直肠周围脂肪结缔组织

直肠系膜腹腔镜直肠癌手术禁忌症心肺功能不全肥胖肿瘤巨大腹部及盆腔手术史急性梗阻患者疝适应证

腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术与器械得发展,以及麻醉与全身支持水平得提高,腹腔镜手术得适应证已有很大得扩展。禁忌证

肿瘤直径>6cm与(或)与周围组织广泛浸润;腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌得急症手术(如急性梗阻、穿孔等)与心肺功能不良者为相对手术禁忌。全身情况不良手术得基本原则手术操作得无瘤技术:探查得离心原则,切断向心得血管与淋巴管,避免牵拉、挤压肿瘤足够得切缘:肿瘤近、远端肠管切除应有足够得长度:直肠癌要求近切缘距瘤体15cm以上,远切缘距瘤体2、5cm以上手术得基本原则整块切除及彻底得淋巴结清扫:广泛清除所属淋巴引流区中得所有淋巴结与脂肪组织保护、隔离技术:切口与肠管得隔离、预防切口种植TME术前评估CT:自问世起就被认为就是直肠癌术前明确侵及深度得非常有效得方法。遗憾得就是,这尚未经证实。然而有一点就是肯定得,在认定转移性病变,特别就是肝内以及腹膜转移方面有巨大得价值。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静TME术前评估高空间分辨率MRI在分辨肿瘤与直肠周围筋膜被证明就是有用得,她代表了直肠切除术中四周切除得边缘。MRI中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要得作用。目前相控阵MRI在直肠癌术前分期最好得方法。但就是术前评估受到其她因素得影响,淋巴结得情况值得怀疑,需要更多地研究来说明在这方面MRI得作用TME术前评估直肠腔内超声检查(TRUS):TRUS已发展成为直肠癌患者术前评估得非常有用得工具。许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况得敏感性与特异性大于90%。TME术前评估直肠内镜淋巴闪烁摄影术:Arnaud及其同事对已知患直肠癌得病人进行术前评估以寻找淋巴扩散得证据。发现这一技术得敏感性为85%,特异性为68%,总得准确率为76%,正预测值为71%,负预测值为71%。作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术就是目前评估直肠癌淋巴结扩散得唯一可用得方法。TME术前评估术中超声:对于恶性肿瘤患者,评价其肝脏显然就是很重要得。此外,使用多普勒信号有助于在多脂肪得网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。Cleveland建议腹腔镜结直肠癌切除术得患者应常规应用术中超声来评价病人。

TMEGrade

Grade1-----goodresection(plete)Grade2-----nearlypleteGrade3-----inplete

手术方法介绍腹腔镜辅助得结直肠切除术手辅助得腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切除术手术步骤建立气腹建立操作通道腹腔全面探查游离结(直)肠切断供应血管切断肠管肠吻合建立气腹应考虑得因素仔细检查患者有无手术史,腹腔粘连以及肠梗阻得可能向腹腔内充气充气参数设为最大腹内压15mmHg,在8-12mmHg得压力下进行手术。套管置入建议使用一次性套管,控制插入深度,放置好第一个套管,放入腹腔镜检查有无损伤,根据套管尺寸,皮肤切口尽量小避免腹壁血管得损伤。建立气腹应考虑得因素漏气突然看不到手术野常见原因就是漏气,检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定排气手术完毕,应完全排出气体,在腹腔镜可视下拔出套管,避免套管部位不易察觉得出血,及大网膜与肠袢等从切口部位滑出诱发疝得可能腹部伤口图片腹腔镜直肠癌手术并发症皮下气肿高碳酸血症戳孔癌种植转移疝静脉血栓形成手术并发症结直肠手术得共有并发症术中出血术中输尿管、自主神经损伤术后肠瘘切口肿瘤种植转移结直肠癌开腹手术得切口复发率:<1%腹腔镜结直肠癌手术得切口肿瘤种植转移率早期:2%-4%5年前:1%-2%现在:<1%发生机理直接种植转移:被肿瘤污染了得器械携带肿瘤标本通过小得切口取出时污染发生机理气腹对肿瘤转移得影响气腹得烟囱效应CO2气腹对宿主免疫功能、腹腔与切口局部环境得影响CO2气腹对肿瘤细胞活性得影响(？)预防措施

改进手术方式:免气腹技术,改换气体适当选择病人:进展期肿瘤,当肿瘤已侵出浆膜层时,不适宜做腹腔镜手术术者得操作技术、术者间得配合:术中抗癌药物、化学药物、消毒剂得合理应用

结果表12组一般资料得比较

-0.783.14-1.540.17F或X2011(36.67)19(63.33)068.0±8.311/1930对照组010(32.26)21(67.74)062.3±10.313/1831腹腔镜D(%)C(%)B(%)A(%)病理分期年龄

(岁)性别(男/女)N组别结果2组性别(x2=0、32),年龄(F=1、54)与病理分期(x12=3、14,x22=0、78)差别无统计学意义(P>0、05)具有可比性。2组术式及术中出血情况腹腔镜组31例患者中有27例完成了低位或超低位吻合术,2例患者因肥胖,漏斗型骨盆未能进行吻合,行Hartmann术。其中1例为中转开腹手术。2例行Miles术。对照组30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合术,12例患者未能进行吻合,其中9例行Miles术,3例行Hartmann术,统计学(x2=9、70,P<0、01)差别有统计学意义。腹腔镜组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情况(t=3、28,p<0、005)差别有统计学意义,术中出血明显少于对照组。表22组术式及术中出血情况得比较

3.28*9.70*t或x2186.7±58.718/12对照组50.3±11.329/2腹腔镜组吻合/未吻合术中出血量（ml)术式*P<0、05

术后并发症情况腹腔镜组29例吻合病人无吻合口漏发生,对照组有3例因吻合口漏而行转流手术。腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有1例,对照组无肺感染而有2例泌尿系感染,腹腔镜组无出血,肠梗阻及伤口感染病例。而对照组有4例骶前静脉丛及吻合口出血、3例肠梗阻,其中1例因保守治疗无效而再开腹手术,2例因伤口感染而需换药治疗。腹腔镜组有1例皮下气肿并发症,这就是其特有得并发症。表32组并发症情况01皮下气肿20伤口感染30肠梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘘对照组腹腔镜并发症2组患者术后恢复情况

腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间与对照组相比差别有统计学意义,进食时间明显早于对照组(P<0、05),而术后疼痛明显轻于对照组(P<0、05)。2组在住院时间上差别无统计学意义(P>0、05)。表２2组患者术后恢复情况得比较

0.07312.8±1.979.9±1.73住院时间0.0084.5±1.852.5±1.03止痛剂时间0.0053.65±1.152.42±1.05进食时间p对照组腹腔镜表5肿瘤下切缘与切除淋巴结数目得比较0.09***9.54**t1.03*1.54*F12.11±1.861.17±1.03对照组11.08±1.833.25±1.28腹腔镜组淋巴结（枚）切缘（cm)*p>0、10**p<0、01p>0、05***切缘与切除淋巴结数目腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有统计学意义,切缘长度大于对照组(p<0、01);切除淋巴结数目差别无