危险化学品事故案列省公开课金奖全国赛课一等奖微课获奖课件

内容一、事故原因分析二、事故案例分析危险化学品事故案例1/114一、经典事故原因分析从思想上加强安全意识实施科学管理重视科学技术2/114造成事故主要原因分析1.事故处置不妥2.人员安全防范意识淡化3.装置本质安全性差4.违章操作5.疏于管理6.工艺改造方法不妥3/114事故原因分析4/114

1.事故处置不妥案例：4月15日，某化工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位1号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，造成含有一定铵冷冻盐水进入氯气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸NCl3。16日，氯气液化系统排污罐因NCl3过量而发生首次爆炸，数厘米厚排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此后，全长停车，并开启了化学事故应抢救援预案。不过，在排险过程中，相关人员为了加紧氯气处理速度，私自对液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中NCl3，造成3个液氯储槽连续爆炸，致使9人死亡。5/114

2.人员安全防范意识淡化案例：8月9日，淄博市临淄区某化工企业操作工王某，在未佩戴防护面罩情况下，清理醇酸树酯反应罐内残渣，约10min后感到头晕、恶心，出罐休息5min，症状好转后进罐继续工作。约15min后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。李某发觉后马上将其托出罐外，出罐后李某也出现头晕、乏力、恶心、步态蹒跚现象。厂方立即将他们送入齐鲁石化中心医院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。6/114

3.装置本质安全性差本质安全工厂，依靠化学和物理学来预防事故，而不是依靠控制系统、联锁和冗长而特殊操作程序来预防事故。普通情况下，过程安全依赖于多层次保护。第一层保护是过程设计特征，接下来层次包含控制系统、联锁、安全切断系统、保护系统、警报和应急反应计划。本质安全是全部保护层次一部分，直接面向过程设计特征。预防事故最好方法就是增加过程设计安全特征来预防危险情形。7/114案例1：1994年6月24日，四川自贡某化工公司综合楼外氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。因为氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿地沟中电缆管进入底楼房间电源插座箱中后，到达爆炸范围。当开合电源插座箱开关时，产生电火花，引爆混合气体，发生猛烈爆炸，造成4人死亡，多人受伤。8/114案例2：1984年在印度博帕尔市发生美国联合碳化企业农药厂45吨甲基异氰酸酯几乎全部泄漏，共造成约2万人死亡，20多万人中毒，5万人失明，10万人终生残疾。全厂被毁，遗址几十年内无法用于任何用途。9/1144.违章操作

案例：1996年11月11日，张家界市某乡化工厂盛装浓硫酸2#储罐，因腐蚀发生渗漏。该厂技术副厂长安排人员将2#储罐内浓硫酸移至其它储罐，在既没制订动火方案报批，也未对储罐进行置换分析情况下，便通知机修班准备焊补。当焊补工作靠近结束时，发生爆炸。爆炸产生巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝处撕裂后抛落至离储罐8m远围墙边，爆炸震碎了该厂40%车间窗户玻璃，2名焊工被爆炸时溅出浓硫酸灼伤。10/114

5.疏于管理

案例：1999年9月30日，淄博市某化工厂内冒出一阵阵呛人白烟，发觉是一只早已不用氯磺酸储罐发生泄漏。职员找来木片暂时堵漏，反而使泄漏部位扩大。职员又接管道，用真空将物料抽到一槽车内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。以后又用石灰和砂土填到储罐底部和周围，直至高于泄漏点，使石灰和砂土将泄漏物质吸收掉。泄漏连续4个多小时，预计泄漏2t多物料，所幸没有些人员中毒和受伤情况发生。11/1146.工艺改造方法不妥案例：1980年6月30日，金华某化工厂黄磷酸新工艺，在没有经过小试、中试情况下直接移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房300平方米，五硫化二磷车间全部被毁，全厂停产。此次事故中，死亡8人，伤9人，直接经济损失30万余元，产值损失达73万余元。12/114二、事故案例分析13/114山东槽罐车翻18吨浓硫酸泄漏.10.814/114顺德货车翻侧硫酸泄漏2小时排除险情.9.1815/11416/114宜昌装载100余桶黄磷货车发生自燃17/11418/11419/114内蒙古赤峰氨气泄漏事故致246人就医.8.520/114沪杭高速硝酸泄漏21/11422/11423/114安徽非法花炮作坊发生连环爆炸24/114淮南一家化工厂爆炸致3死2伤25/114广东罗定化工厂发生爆炸2死3伤26/114天津处理一起液化气罐车倾覆事故27/114案例1：一起违章操作致黄磷火灾事故分析3月4日，鄂西山区某企业一化工厂黄磷车间因一职员在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失20多万元。

一、事故经过3月4日18时左右，该厂黄磷车间2#黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发觉热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反应，李某安排机修工检修，经检验并未发觉热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检验，发觉夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。20时45分左右，班长李某向压磷操作工聂某问询放磷管线及压磷夹布胶管处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，28/114但刚离开放磷阀约3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出快速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾现场快速开启应抢救援预案，一边向厂领导和企业总调值班调度汇报。企业领导及相关职能部门快速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职员共同努力下，21时40分将大火扑灭。此次事故连续近1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失20多万元。同时，造成该厂生产系统停车数小时，其中2#黄磷电炉停产达12h。29/114

二、事故原因分析及责任划分1.按照操作规程，放磷前必须认真检验，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检验和确认，更为严重是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于经典违章操作，是造成此起事故发生主要原因，聂某应负主要责任。2.当班班长李某对聂某操作监督不力，对操作票监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发觉和纠正，是造成此起事故发生又一主要原因，应负直接责任。3.按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每个月应对重点、危险岗位职员组织一次安全培训，而在该车间未发觉1~2月份培训统计。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到阻止，相关人员应负管理责任。30/114

三、事故处理与防范办法1.事故处理为严厉法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，果断遏制各类安全事故发生，依据相关安全生产法律法规及企业《安全生产管理制度》要求，一是决定对事故管理责任追究：(1)对该企业主要领导及分管安全生产领导各处罚款10000元；(2)对负有管理责任总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款10000元、元、1000元；(3)对负有直接管理责任黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款5000元、元、1000元、500元；31/114(4)对负有现场管理责任黄磷车间2#炉班长李某给予严重警告处罚，撤消其班长职务，并处罚款元；(5)对负有现场管理责任厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处罚，并各处罚款500元。二是依法追究当事人责任。黄磷车间2#炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给企业财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济赔偿。事故追究罚款由当事人在收到《通报》3日内上缴企业财务部，缴款收据交企业安全环境保护部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。32/114

2.防范办法

一是责成该厂结合此次事故，深入编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性模拟演练。

二是该厂、车间及企业安全环境保护部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要经过加装控制阀门等办法快速对压磷管线进行技改。

三是企业所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不停完善办法，确保企业财产和员工生命安全。要用铁纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，禁止违章指挥、违章作业、禁止违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检验，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患毁灭在萌芽状态，全方面提升安全生产管理水平。33/114案例2：山东德齐龙化工企业“7.11”爆炸事故

一、事故简明经过

该企业一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于6月开始单机试车，7月5日单机调试完成，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完成。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐层向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。34/114

二、事故原因初步调查分析（一）事故发生直接原因

事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故相关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压可能，爆炸为物理爆炸。事故发生直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，造成事故发生。35/114

（二）管理上存在主要问题

⒈建设项目未经设置安全审查。该企业将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会立案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设置安全审查，属违规建设项目。

⒉建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅依据可行性研究汇报就组织项目建设，有单元采取设计、制造、安装整体招标，有单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有直接按旧图纸组织施工。与事故相关2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限企业制造，并负责压缩机出口阀前辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》相关要求选择含有资质施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制订周密试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。36/114

⒊拒不执行安全监管部门停顿施工和停顿试车监管指令。

1月，德州市和平原县安全监管部门发觉该企业未经建设项目安全设置许可后，责令其停顿项目建设，该企业才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停顿项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织教授组对该项目进行了安全设置许可审查，明确提出该项目标平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许情况下，私自进行试车，试车过程中发生了爆炸。

37/114案例3：沧州大化TDI企业“5．11”爆炸事故

一、事故简明经过

5月10日16时许，因为蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置因为二硝基甲苯储罐液位过高而停车，因为甲苯供料管线手阀没相关闭，调整阀内漏，造成甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发觉硝化反应深度不够，生成黑色络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程连续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现显著异常现象：一是一硝基甲苯输送泵屡次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（相关人员误认为仪表不准）。期间，因为二硝基甲苯储罐液位降低，造成氢化装置两次降负荷。38/114

5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐步提到42％。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车抵达现场，与现场人员一起将火快速扑灭。13时08分系统停顿投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。事故发生后，沧州市政府马上开启事故应急预案，成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险救援。先后调集周围地域50辆消防车、280余名消防官兵，展开灭火和抢救伤员。至当日16时30分火势得到控制，16时50分大火被扑灭；在灭火同时调集35辆救护车赶赴事故现场实施伤员救治。39/114由沧县政府在第一时间对周围群众进行了疏散。至5月11日14时30分，三个村近7000名群众全部转移到上风向2公里安全地带。爆炸发生后当地环境保护部门马上对可能泄漏光气、总挥发性有机物、二氧化氮、二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发觉异常。装置区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下污水管网，没有外排。抢险救援工作于5月11日17时30分基本结束，当地政府组织疏散转移群众有序返回驻地40/114

二、事故原因初步调查分析（一）事故直接原因：

这次爆炸事故直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，造成一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成二硝基甲苯和不应产生三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功效，过硝化反应放出大量热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。41/114

（二）管理上存在问题：

1.生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现显著异常情况下，未能及时采取正确技术办法,造成事故发生。⒉人员技术培训不够，技术人员不能对装置异常现象综合分析，作出正确判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。

42/114案例4：上海化工厂聚乙烯车间火灾事故1961年5月8日下午，上海化工厂聚乙烯车间聚合釜操作人员发觉200升聚合釜乙烯管线堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场3人身上和离200升聚合釜仅4m远乙烯发生炉上，引发燃烧，将其中2人烧成重伤，1人烧伤面部，另有2人在灭火过程中受轻伤。43/114

事故原因：

1.该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。2.当班5名工人中本岗位工龄最长者为9个月，其它为8个月、2个月、2天，另外2名女工为辅助工种，有人甚至连釜上有何阀门都弄不清。3.该次试车自3月15日用200升聚合釜开始，新增设400升聚合釜为4月21日投入使用，至5月8日仅生产了6釜，操作人员对该工艺不熟悉。4.乙烯通向200和400升聚合釜管线为并联，在支管上无止逆装置。当日操作人员对200升聚合釜进行过2次间析排气，使用了部分乙烯，致干燥系统和200升釜压力下降，而400升聚合釜聚合过程已近完成，乙烯压力相对较高，而造成400升釜内聚乙烯和汽油混合物串压入200升釜内，引发阀门堵塞。5月10日对两个釜进行检验时，发觉原应有物料300升400升釜中仅存有物料50升，而原加入120升物料200升釜中都存有140升物料。44/1145.作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发《化工企业安全管理制度》第六章第五条，关于“易燃、易爆、有毒、有腐蚀和蒸汽设备管道检修，必须切断物料出入口阀门，……”要求。6.作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发《化工企业通用工种安全操作规程》HGTA014－85第2项第5款，关于“容器检修，需系统停车时，……必须将余压卸尽，禁止带压检修；……”要求，在拆卸200升聚合釜乙烯阀门时，未关闭相关阀，未加盲板，致使400升釜1.2kg/cm2压力将阻塞阀门和管道聚乙烯与汽油混合物喷出。7.工艺布置不符合石油部和化工部颁发《炼油化工企业设计防火要求》（YHS01－78）第67条，关于“明火加热炉与集中布置甲A类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，应设置非燃烧实体防火墙；如不设防火墙时，二者防火间距……不得小于40m。”要求，在明火加热乙烯发生炉与聚合釜间未设防火墙，且距离仅有4m，致聚乙烯与汽油混合物喷出后，遇明火发生燃烧，引发火灾。45/114案例5：重庆天原化工总厂压力容器爆炸重大事故

一、事故概况4月15日2l时，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，生成大量易爆三氯化氮。16日凌晨发生排污罐爆炸，1时23分全厂‘停车，2时15分左右，排完盐水后4h1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。16日17时57分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1个长9m、宽4m、深2m坑，以坑为中心，在200m半径内地面上和建筑物上有大量散落爆炸碎片。爆炸造成9人死亡，3人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区15万名群众疏散，直接经济损失277万元46/114

二、事故原因分析

事故爆炸直接原因关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐水泄漏进入液氯系统一氯气与盐水中铵反应生成三氯化氮一三氯化氮富集到达爆炸浓度(内因)→开启事故氯处理装置振动引爆三氯化氮(外因)。

1.直接原因

(1)设备腐蚀穿孔造成盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集原因。依据重庆大学技术判定和教授分析，造成氯气泄漏和盐水流失原因是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔原因主要有5个；①氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在普遍腐蚀作用。47/114②列管内氯气中水分对碳钢腐蚀。③列管外盐水中因为离子电位差异对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀。④列管与管板焊接处应力腐蚀。⑤使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在显著腐蚀和腐蚀穿孔前及时发觉。1992年和1月该液氯冷冻岗位氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量氨进入盐水，生成了含高浓度铵氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含高浓度铵氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集含有极具危险性三氯化氮爆炸物，为16日演变为爆炸事故埋下了重大事故隐患。

48/114(2)三氯化氮富集到达爆炸浓度和开启事故氯处理装置造成振动，引发三氯化氮爆炸。经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加紧氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行开启了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处三氯化氮因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成巨大能量经过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中三氯化氮，造成4号、5号、6号液氯储罐内三氯化氮爆炸。49/114

2.间接原因

(1)压力容器设备管理混乱，设备技术档案资料不齐全，两台氯液气分离器未见任何技术和法定检验汇报，发生事故冷凝器1996年3月投入使用后，一直到1月才进行首检，没进行耐压试验。近两年无维修、保养、检验统计，致使设备腐蚀现象未能在显著腐蚀和腐蚀穿孔前及时发觉。(2)安全生产责任制落实不到位。2月12日，集团企业与该厂签署安全生产责任书以后，该厂未按要求将目标责任分解到厂属各单位。50/114(3)安全隐患整改督促检验不力。重庆天原化工总厂对本身存在安全隐患整改不力，该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引发了市领导高度重视，市委、市政府领导对此作出了主要指示。为此，重庆化医控股(集团)企业和该厂即使采取了一些办法，不过没有认真从管理—亡查找事故原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处罚，因而没有让相关责任人员从中吸收事故深刻教训，整改办法不到位，督促检验力度也不够，以致于在安全方面存在问题没有得到有效整改。“2.14’’事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气监控系统，但自到“4.16’’事故发生时都还未配置。51/114(4)对三氯化氮爆炸机理和条件研究不成熟，相关安全技术要求不完善。相关教授在《关于重庆天原化工总厂“4.16”事故原因分析汇报意见》中指出：“当前，国内对三氯化氮爆炸机理、爆炸条件缺乏相关技术资料，对怎样防止三氯化氮爆炸相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵氯化钙盐水泄漏到液氯系统，造成爆炸事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化氮处理方面，确实存在很大程度复杂性、不确定性和不可预见性。这次事故是当前氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例事故，人为原因不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定时分析要求，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检测，造成盐水中铵不停富集，为生成大量三氯化氮创造了条件，井为爆炸发生留下了重大隐患。52/114案例6：江苏联化科技企业"11.27"爆炸事故

一、事故发生简明经过

重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6－溴－2，4－二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。11月27日6时30分，联化企业5车间当班4名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸基础上，将重氮化釜温度降至在25℃。6时50分，开始向5000升重氮化釜加入6－溴－2,4－二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物1350千克。9时20分加料结束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至37℃，9时30分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，保温温度控制在35±2℃，53/114保温时间4-6小时。10时许，当班操作人员发觉重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达70℃，在向车间汇报同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。10时6分，重氮化釜温度已达100℃，车间责任人向联化企业报警并要求全部些人员马上撤离。10时9分，联化企业内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。10时20分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员8人死亡（其中3人当场死亡）、5人受伤（其中2人重伤）。建筑面积为735平方米5车间B7厂房全部坍毁，主要生产设备被炸毁。

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二、事故原因初步调查分析

依据事故调查组初步分析判断，操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐猛烈分解，发生化学爆炸，是这起爆炸事故直接原因。在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发觉重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制订针对性应急办法，应急指挥和救援处置不妥，是这起爆炸事故主要原因。55/114案例7：中国石油吉林石化企业双苯厂爆炸事故

11月13日13时40分，中国石油吉林石化企业双苯厂发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤。新苯胺装置、1个硝基苯储罐、2个苯储罐报废，造成苯酚、老苯胺装置、苯酐装置、2、6-二乙基苯胺等4套装置停产。而此次爆炸事故也造成了一起跨省际、跨国界重大环境污染事件。事故调查组教授组认为：该事故直接原因是因为当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭阀门及时关闭，误操作造成进料系统温度超高，长时间后引发爆裂，随之空气被抽入负压操作T101塔，引发T101塔、T102塔发生爆炸，随即致使与T101塔、T102塔相连2台硝基苯储罐及从属设备相继爆炸。伴随爆炸现场火势增强，引发装置区内2台硝酸储罐爆炸，并造成与该车间相邻55号罐区内1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧爆炸。无疑，这是一起重大责任事故。56/114吉化爆炸后苯类污染物流入松花江，硝基苯超标28.08倍。整个污水团长度约80km，以每小时约2km速度向下游移动，受污染松花江水流过江面总长度为1000多km。11月24日凌晨5时许抵达哈尔滨市四方台取水口。26日凌晨，污染高峰基本流过哈尔滨市区江段，完全经过哈尔滨市需要40小时左右。面对突如其来灾情，黑龙江省人民政府和哈尔滨市人民政府开启了突发事件应急预案，采取了6条主要办法：一是11月22日和23日，哈尔滨市政府公布了2个公告，宣告全城停水4天，并保障医院、重点企业、城市供暖等主要部门供水；二是采取办法向省内外城市全力争援，调运瓶装水、桶装水，实施统一调配，基本满足居民饮用水日需求量1.86万t生活需求；57/114三是中石油大庆企业专业打井队伍紧急打945眼深水井；四是严厉打击哄抬物价等不法行为，维护市民生活秩序；五是黑龙江省投入1000万元资金用于紧抢救援，严密监控松花江水环境质量改变情况，紧急调备粉末活性炭，经过活性炭吸附方式去除悬浮污染物，并进行后续研究以彻底去除沉淀污染物；六是为了预防有可能出现水污染给市民带来健康影响，哈尔滨市15家医院形成了一张救助网络覆盖全市。

58/114案例8：盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故

一、事故经过6月13日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，按正常程序交接班后，生产系统正常。当初生产情况是H2总管压力12kPa，H2人合成炉压力200Pa，火焰燃烧良好，尾气吸收达标准，符合工艺操作要求。2时50分全厂突然停电，主操作发觉合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发觉H2总管压力急剧下降，便马上采取紧急停车处理，主操作负责关H2调整阀，副操作负责关闭H2总管阀门，当即将关闭H2调整阀时，这时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），发觉H2总管压力在降至0值时又升到8kPa。在关闭完H2阀门后，主操作又关闭Cl2阀门，在关闭过程中，听到一声很清脆响声，接着便是一声沉闷猛烈爆炸声，主、副操作急往外巡查，发觉稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连管道被炸碎。59/114

二、事故现场

盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，φ300排放管伸至5楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管为硬质PVC管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻璃钢管、ABS管、酚醛塑料管、PVC管等。爆炸后，全部非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降膜吸收器石墨防爆膜片被炸成粉状。从粉碎管道及相关设备看，无着火迹象，据现场操作工反应，爆炸产生猛烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作人员马上通知厂部相关人员，盐酸工段停车，检验其它设备损坏情况，查找事故原因。

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三、事故原因

1.事故发生后，该厂厂部马上组成事故调查组进入盐酸工段，从以下几方面查找事故原因：

生产装置调查反馈情况：石墨三合一盐酸合成炉，为成熟盐酸生产装置，在国内早已全方面推广使用，该装置安全、可靠、节能、耐腐蚀、便于操作，生产盐酸为无色透明液体（铁合成炉为微黄色液体），质量有很大提升，生产装置不会有问题。

生产原料及气体调查。原料为脱盐水，气体为H2、Cl2两种，H2属易燃、易爆气体，Cl2为有毒气体，且助燃，两种气体燃烧产生氯化氢气体被脱盐水吸收，制成盐酸。操作时，调整H2、Cl2比，不可过氢，也不可过氯，过氢轻易发生爆炸，过氯轻易造成空气污染，据操作人员反应，当初气体在炉内燃烧正常配比合理，没有异情现象。

工艺控制指标调查。工艺指标是经过科学论证和生产实践所得，由技术科下达，经检验，各项工艺控制指标符合安全生产要求，并以规程形式现场张贴。61/114

设备情况及结构调查，盐酸为腐蚀品，所需生产设备大部分为耐腐蚀设备，尤其是尾气吸收部分，设备、管道为非金属材料，从设备结构、布局、使用情况看，设备结构、布置、使用合理、也便于操作，除几台运转设备外，大部分设备为静止设备。

操作人员调查。该班操作人员都含有盐酸生产8年以上工作经历，受过屡次业务培训，成绩优良，实际操作经验丰富，工作责任心也较强。

操作方法及紧急停车处理采取办法调查。以操作工口述实际操作方法和事后自写紧急停车处理采取办法等方面，调查组认为操作方法正确，处理紧急停车采取办法较得当。调查组经过认真分析、论证，认为要从易燃易爆气体上找原因，尤其是操作人员反应H2总管压力从0值突然升至8kPa，然后慢慢回落，这一点引发调查组高度重视（原来没有出现过这类情况），一致认为，不但要在盐酸工段找原因，还要在全厂氢气系统找原因，经过艰辛调查，科学论证，重复试验，终于找出事故发生根源。

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2.该厂电解产生H2，除自用外，其余部分送邻近氮肥企业使用（近期才开始输送），管线较长，H2输送由氢干燥工序负责，风机输送。当全厂突然停电时，全厂全部机泵全部停顿运转，管道内大量H2气倒流，干燥工序操作人员又未及时关闭H2输送阀门，造成大量H2经H2管道倒流至盐酸生产系统内（突然停电后盐酸氢气压力降至0值后又反弹升至表压显示8kPa），倒流H2经过盐酸工段氢管道压至合成炉内，与炉内气体混合，此时合成炉内压力由微正压快速到达正压情况。当大量过量H2与炉内氯化氢气体、氯气、废气混合后，经尾气管道聚积到尾气吸收塔和稀酸罐内，又与罐内气体混合，此时罐内、管道、合成炉内混合气体到达爆炸极限。63/114这时稀酸罐内液体量为罐体容量4/5，罐内气相空间相对狭小。聚积气体在压力作用下首先造成合成炉及尾气吸收塔防爆膜爆裂（第一次响声），同时，爆膜产生冲击压力又推进管道气体压向稀酸罐，稀酸罐内混合气体在压力作用下，快速沿着φ300硬质PVC管向上排泄，在排泄过程中，混合气体与硬质PVC管壁产生磨擦，形成静电火花，引发二次爆炸，造成放空管道及相连接管道炸碎，稀酸罐体炸裂，罐体封头炸开，这是造成爆炸事故主要原因。

3.突然停电时，操作工思想准备不足，有犹豫慌乱现象，在紧急停车过程中，关闭H2、Cl2阀门不及时，不快速、不彻底，这也是造成事故原因之一。64/114案例9：浙江湖州化工厂聚乙烯聚合釜泄漏爆炸事故1972年1月21日17时5分，浙江湖州聚乙烯车间聚合釜泄漏爆炸，死亡1人，重伤1人，轻伤2人。

一、事故经过

1972年1月14日，聚乙烯车间开车复产，15日投入第1釜料。21日15时35分，投入第13釜料，至17时5分时，釜内压力为2.5kg/cm2,温度87～90℃，并准备出料。突然听到“啪”一声，釜上东侧玻璃视镜破裂，接着轰一声巨响，瞬间出现火光，同时发生断电，整个厂房内全部门窗都被爆炸气浪击破或被烈火烧毁，聚合釜周围电气开关、仪表均被烧坏或震坏。65/114

二、事故原因

1.直接原因因为聚合釜东侧视镜玻璃突然破碎，冲出大量乙烯气体和溶剂汽油蒸气，与聚合釜外空气混合形成爆炸性气体，并击破视镜上方25cm处防爆灯（也可能因为气体从釜内冲出产生静电火花）而引发爆炸。

2.间接原因

聚合釜视镜玻璃原设计是直径95mm×15mm（依据设计零部件手册，该视镜玻璃规格可耐压6kg/cm2）,以后为了便于操作人员窥视釜内反应情况，于1970年上六个月改大为直径145mm×12mm（在设计零部件手册上没有该规格数据），连续使用了一年半。因为该规格视镜玻璃耐压较差而引发破碎。66/114

三、防范办法

1.取消视镜上方防爆灯；2.视镜玻璃恢复到原设计要求，即重新使用直径95mm×15mm视镜玻璃；3.溶剂贮槽作适当分散。67/114案例10：重庆天原“416”爆炸事故事故经过

事故发生前4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发觉氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发觉氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发觉盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量降低，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3CaCl2盐水进入了液氯系统。发觉氯冷凝器穿孔后，厂总调度室快速采取1号氯冷凝器从系统中止开、冷冻紧急停车等办法。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水经过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。68/11415日23时30分，该厂采取办法，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内氯气到次氯酸钠漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故汇报了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了汇报。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏危险，重庆市于16日早晨开启实施了包含排险抢险、疏散群众在内应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长重庆天原化工总厂“4•16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，马上成立了由市内外相关教授组成教授组，为指挥部排险决议提供技术支撑。69/114经教授论证，认为排除险情关键是尽可能消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，经过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内降低危险源中氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残余三氯化氮（NCl3）；最终用氮气将溶解NCl3四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂依据指挥部决定开启耗氯生产装置。16日17时30分，指挥部召开全体组员会议，研究下一步处置方案和当晚群众疏散问题。17时57分，教授组正向指挥部汇报情况，讨论下一步详细处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中止。70/114据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m炸坑。以坑为中心，约200m地面和构、建筑物上有散落大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。爆炸事故发生后，引发党中央、国务院领导高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出主要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名教授到重庆指导抢险。这个过程一直连续到4月19日，在将全部液氯贮罐与汽化器中余氯和NCl3采取引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。71/114案例11：浙江瑞安化工厂爆炸事故

一、事故概况及经过

1993年6月14日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成死亡3人、重伤9人、轻伤5人，经济损失达200多万元。瑞安化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品国有企业，因为染料中间体生产过程中产生大量废硫酸难以处理，该厂于去年与复旦大学退休教师管理委员会签署了“改进三甲基苯中硝化技术”协议，拟从工艺路线上进行改造，使之不再产生废酸。这一任务由该校化学系1名退休教授和1名退休副教授担任。今年4月两名退休教授完成试验室工作，于6月初偕1名退休高级工程师一起到厂，对生产设备进行了改装。教授确认改装符合要求后，决定在生产装置上直接投料试验。6月14日8时15分开始投料，8时35分反应锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼震落到底楼，锅盖飞出11米远，搅拌器电动机飞出22米多远，厂房坍毁。1名操作工和1名教授当场死亡，站在稍远外6人被锅内喷出物料严重灼伤，其中1名副教授抢救无效死亡，另有9人被不一样程度灼伤或外伤。72/114二、事故原因分析

1．违反技术改造基本程序，将未经小试判定，未经中试不成熟技术，用于企业工艺改造，将仅经过60克试验试验室“结果”，直接扩大到1100千克，而且在1000升反应釜上投料试验。2．对技术路线本身危险性不认识。退休教授所用基本路线是用醋酐取代硫酸，与硝酸配酸进行硝化反应。这条路线本身有较大危险性；醋酐与硝酸混合可产生硝酸乙酰和四硝基甲烷，这两种物质极不稳定，轻易爆炸。所以反应温度应控制在10℃以下，而此项反应要求控制温度是30℃，可见所制订工艺条件是错误，对其爆炸危险性毫无认识。3．对所用设备没有进行认真验证。因釜大投料少，物料仅浸搅拌底部7．5厘米，使搅拌作用极大地降低。更严重是液面距温度计底部还有40多厘米，温度计只能反应出气相温度，而不能反应出液相温度，所以操作者错将气相温度当成液相温度去控制。设备上这些问题在试验前都没有考评，就盲目地投料试车，从而造成了事故发生。73/114案例12：苯蒸气冲出防护不妥中毒事故

一、事故经过

上海某药业制药厂生产氯化物（即间苯氧基苄氯），因工艺需要，其氯化工段在生产过程中需向蒸馏锅中加入纯苯。1998年8月8日晚上10时30分，氯化工段沈某等3名操作工上班，车间内3只蒸馏锅阀门打开并通入了苯，开始生产。晚上11时10分，1号蒸馏锅因加热过快引发蒸馏锅中物料暴沸，造成锅内压力过高，蒸馏锅连接管与法兰粘合处脱落，大量苯蒸汽冲出，沈见状即去关1号蒸馏锅蒸汽阀门，但未触到阀门，却吸入大量苯蒸汽，随即与另外2名操作工逃离现场。沈跑出车间10米后即倒下，另外2名操作工见状紧急呼救，厂方将沈急送医院，在送医院途中沈即死亡。

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二、事故原因

设备老化，工艺落后，生产现场未配置抢救设备，操作工人在应付突发性事故时，未及时佩戴必要和有效个人防护用具。这些很多原因造成了惨剧发生。苯在生产环境空气中以蒸气状态存在，主要经过呼吸系统进入人体。吸入高浓度苯蒸气后，主要表现为中枢神经系统麻醉作用，严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡。所以，在生产过程中，操作工人应做好个人防护，尽可能不接触或少接触苯，车间内应有良好通风并安装局部机械吸风装置，在易发生急性中毒事故场所，还须配置应抢救援和医疗抢救用具，并确定专职或者兼职抢救人员。

75/114案例13：一起反应釜泄漏事故教训

一、事故经过

4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高操作台跳下逃离而未受伤害。该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为0.4MPa左右，操作温度内筒≤200℃，夹套≤165℃。内筒及夹套封头型式采取椭圆形，支座型式为悬挂式，容积为1000升，内筒衬有搪玻璃，经检验，搪玻璃完好，反应结构如图1所表示。作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。76/114

二、事故分析

从事故现场分析，该起事故主要是因为操作失误引发。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引发真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。依据GB5044《职业性接触毒物危害程度分级》，氯气为Ⅱ级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值0.1~1.0mg/m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为200~mg/m3。即当呼吸道吸入0.2~2g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管突然破裂造成瞬间外泄氯气浓度远远超出标准要求；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”（该厂锅炉型号为DZL4-1.25-AⅡ，锅炉出口蒸汽额定为1.25MPa），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂真空管，并对管道内氯气进行中和，遏止了氯气深入泄漏，预防了事故深入扩大。

77/114案例14：某石化企业发生CO中毒事故

一、事故经过

12月12日0时30分左右，净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位问询情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，认为仪表工赵某回去了，便没有在意。5时左右，当班另一名仪表工许某发觉赵某不在，就打电话问询净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某马上赶到现场寻找，发觉赵某躺在变压吸附平台上，许某赶快喊人抢救，并马上送往医院，经诊疗，确认赵某已死亡。

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二、事故原因

（一）直接原因

5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，即使系统已紧急迫断，但系统内仍有1.6MPa压力，造成高浓度CO泄露，致使正在现场拆卸气源仪表工赵某中毒。

（二）间接原因

1．仪表工赵某安全防范意识较差，按要求进行这类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，也没有采取任何防范办法，属违章作业；计控处安全要求明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要防护器材，采取一定安全办法”；2．企业当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引发高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检验，也是造成此次事故一个主要原因。

79/114案例15：常减压装置闪爆事故9月12日，锦州石化企业300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。

一、事故经过

8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完成交生产开车。9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。80/1149月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联络中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前最终检验，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。

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二、事故原因分析

1.违章指挥。

9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程情况下，没有经过现场检验，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联络中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按要求：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。此次操作超出要求时间，又无人确认。错误采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。82/114

2.违章操作

16：55分在错误采样结果导向下，开始点常压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后经过现场勘察：发觉减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不一样程度打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。依据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前准备及检验工作中，没有进行认真严格细致检验，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前经过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故直接原因。

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3.工作过程没有监督

依据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检验无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发觉，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一主要操作步骤漏项，却没有些人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是造成事故发生主要原因。

4.盲板管理没有确认

事故调查中发觉，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板抽插工作全部由盲板责任人一个人负责，盲板责任人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发觉高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住情况下，让事故隐患通畅无阻变为灾难性现实。

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首先，9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检验瓦斯流程。

其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检验、不确认，没有检验出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；

第三，车间没有对操作员在开工过程中操作步骤进行有效监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程要求程序进行，没能及时防止事故发生。

第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。所以，这是一起严重违章而造成责任事故。

85/114案例16：操作失误球罐区液化气爆炸事故1988年10月22日，高桥石化总企业炼油厂小凉山球罐区，因为操作人员操作失误，又未及时更正，造成液化气爆燃事故，26人死亡，15人烧伤，直接经济损失98万元。

一、事故经过

10月21日23时40分，操作工陆某某在班长张某某监护下，在三区14号球罐开阀放水，因为不按操作规程办事，致使液化气与水一起排出。23时50分，门岗保安人员发觉车间有异常气味，当即找当班班长问询，班长回答说没有问题。至22日0时05分陆某某关闭脱水阀时，液化气已外溢约9．7t。22日0时45分，门岗保安人员以为有问题，86/114又再次找到这位班长，班长答应尽快处理。门岗仍不放心，又马上向保安队书记反应。书记亦以为有问题，让其向保卫科反应；保卫科又让其找值班室，值班室主任马上给当班班长打电话问询。不过，这么转来转去贻误了时机，22时1时07分，经过污水池扩散到罐区西墙外民工棚液化气与明火相遇，发生爆炸。在连续沉闷爆炸声中，南北约350m，东西250m地带腾起熊熊大火。消防队接到警报后即使及时出动30多辆消防车奋力扑救，不过仍造成几十人伤亡。

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二、事故分析

经事故调查组调查分析，这是一起由违章操作、纪律松弛、管理混乱、领导官僚主义引发重大责任事故。造成事故原因：一是按要求，放水时进口阀和出口阀应切换开关，可是操作时阀门却全都打开。二是班长在接到门岗保安人员汇报后麻痹大意，既不认真查找原因，又不向领导汇报。三是事故当日班上有7人，其中3人脱离岗位去菜地拔葱准备做饭；到23时，又有2人关门睡觉。四是小凉山球罐区民工棚安有炉灶，严重违反了相关安全要求，但各级领导及安全人员却熟视无睹，无人阻止。88/114

三、事故教训与防范办法

从这起事故发生发展过程来看，不发生事故属于偶然，发生事故属于必定。对这起事故发生，炼油厂领导和油罐区主要责任人责无旁贷，要负主要责任，不但要对事故发生负主要责任，而且要对造成事故原因也要负主要责任。炼油厂领导责任主要是任人不妥，监督检验不严；油罐区主要责任人责任则是严重渎职渎职，应该依法追究其法律责任，严厉处理。对类似事故防范办法，尤其主要一条就是要增强领导干部安全意识、责任意识，领导干部假如本身就不重视安全，那么必定会影响到安全管理工作，影响到下面工作人员。假如说什么是最严重事故隐患，领导干部不重视安全工作应该是最大最严重事故隐患。在企业安全检验工作中，假如发觉这么问题要及时处理，该免职就免职，该调离就调离，不能心慈手软、姑息迁就，不能留有隐患。89/114案例17：山东省肥城市某化肥厂爆炸事故12月30日，山东省肥城市某化肥厂发生一起爆炸事故，2名职员遇难，6人轻度划伤。肥城市政府及时组织相关部门对事故进行了调查。

一、事故经过

12月30日17时11分左右，合成操作工突然发觉直径1000mm合成塔底部有泄漏现象，在马上采取紧急停车办法并向调度汇报瞬间，发生了爆燃(时间为17时12分)，事故发生后，马上采取了一系列紧急扑救办法，至18时20分事故得到全方面控制。经查，爆燃是由直径1000mm合成塔底部副线异径管爆裂引发，爆燃将在路上行走本厂2名职员当场烧死，并有6人被爆燃引发冲击波震碎门窗玻璃划成轻伤。90/114二、事故原因

依据事故发生情况综合分析，发生这次异径管爆裂引发爆燃主要原因是异径管所使用钢材，因为长久处于200℃左右使用，碳向晶界析出，介质中游离氢向钢材中扩散，并在晶界与碳结合形成甲烷，造成晶界严重开裂和材料基体严重脱碳。晶界开裂和脱碳造成材料严重脆化和强度降低。所以此次事故性质被确定为非责任性事故。91/114

三、今后应采取防范办法

1．依据这次事故发生原因，该化肥厂已将现直径1000mm合成系统和原直径800mm合成系统异径管全部由20号钢换成了15CrMo(15铬钼)材质异径管，同时对相关高压管道也进行了更换。2．事故发生后，该化肥厂马上委托泰安市化工压力容器监测站对直径1000mm合成塔和直径800mm合成系统高压管道和高压管件进行了全方面检验，并在全厂范围内进行以安全生产为中心大检验。3．严格按照国家相关要求，深入做好压力容器和压力管道检验管理工作，缩短对压力容器和压力管道检验周期，增加检验次数和抽检比率。深入提升压力容器和压力管道检验质量与水平，从制度上深入完善，从办法上抓好落实，并逐步纳入经济责任制考评。4．深入抓好企业安全生产工作，完善规章制度，强化生产现场管理，使职员自觉恪守安全操作规程，果断杜绝违反劳动纪律现象，确保企业安全生产。92/114四川省某化工厂梯恩梯爆炸

一、事故概况及经过

1987年5月3日22时10分，某化工厂梯恩梯车间发生爆炸，爆炸药量约19吨，死亡职员7人，重伤8人，轻伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋面积4281平方米。某化工厂梯恩梯车间建于1970年，1971年正式投产，因为生产任务不饱满，经常处于半停产状态。在中，霎计生产时间不足5年。1985年6月起又停产20个月，到1987年2月25日才恢复生产。发生事故当班是5月3日16时45分接班，17时许，在冷却水质1．5kg／cm2情况下（按操作要求，冷却水压力为2—5kg／cm2），将三段硝化4、5两机硝化温度由手控转为自控。约21时50分，5号硝化机操作工发觉硝化机上盖各观察孔冒出少许硝烟，随即硝烟增大，硝化温度上升，硝化机人孔盖被冲开，喷出火焰，发生爆炸。

93/114二、事故原因分析

这起爆炸事故是属操作工未按工艺要求，在硝化机温升高或是机内突然冒出大量硝烟时，必须马上打开硝化机安气放料阀，将硝化物放入安气水池，而造成一起重大责任事故。94/114案例18：安徽某县磷肥厂爆炸

一、事故概况及经过

1991年3月6日14时50分，安徽省某县磷肥厂新建4号500吨硫酸罐发生爆炸事故，罐顶盖飞出砸死3人。是日下午，该厂3名机械维修工人，利用乙炔割炬在硫酸罐底部开孔放水，准备接出第二根硫酸罐管道，当焊割工刚把割炬点着火瞬间，硫酸罐突然发生爆炸，一声巨响，约2吨重罐顶盖飞出70．4米，磷肥车间3名装运工闻声巨响马上从房内冲出房外场地时，被炸飞硫酸罐顶盖从空中落下，当场砸死2人，另1人身负重伤，在送往医院抢救途中死亡。直接经济损失约10万元，30米范围内厂房、电气线路被炸毁，全厂被迫停产整理。95/114

二、事故原因分析

该事故在既未经同意动火，也未查明能否动火情况下，车间主任张某违反硫酸罐制作方案，指挥机械维修工人私自将新建4号硫酸罐一根出酸管道（设计为二道出酸管）与总出酸管道联接，造成（92—93％）浓硫酸进入4号硫酸罐内，遇水（罐内因试漏水未放尽）变为稀硫酸，稀硫酸与铁反应产生大量氢气和热量，突遇明火发生爆炸。96/114案例19：某化学工业集团总企业有机化工厂爆炸事故

一、事故经过1996年7月17日，某有机化工厂乌洛托品车间因原料不足停产。经集团企业领导同意，厂部研究确定借停产之机进行粗甲醇直接加工甲醛技术改造。7月30日15时30分左右，在精甲醇计量槽溢流管上安焊阀门。精甲醇计量槽（直径3.5米，高4米，厚8毫米）内存甲醇10.5吨，约占槽体容积2/3。当初，距溢流管左侧0.6米处有一进料管，上端与计量槽上部空间相连，连接法兰没有盲板，下端距地面40厘米处进料阀门被拆除，该管敞口与大气相通。精甲醇计量槽顶部有一阻燃器，在当初35度气温条件下，槽内甲醇挥发与空气汇流，形成爆炸混合物。97/114当对溢流管阀门连接法兰与溢流管对接焊口（距进料管敞口上方1.5米）进行焊接时，电火花四溅，掉落在进料管敞口处，引燃了甲醇计量槽内爆炸物，伴随一声巨响，计量槽槽体与槽底分开，槽体腾空飞起，落在正西方80余米处，槽顶一侧陷入地下1.2米。槽内甲醇四溅，形成一片大火，火焰高达15米。两名焊工当场因爆炸、灼烧致死，在场另有11名职员被送往医院，其中6人抢救无效死亡。在现场救火过程中，有1人因泡沫灭火器底部锈蚀严重而发生爆炸，灭火器筒体升空，击中操作者下颌部致死。共有9人死亡，5人受伤。98/114

二、评析

这是一起违章指挥、违章作业造成重大死亡事故。在进行焊接作业前，没有与甲醇计量槽完全隔绝，进料敞口与大气相通造成空气汇流，到达爆炸极限；有机化工厂属于易燃易爆区域，为一级动火，但没有执行相关动火要求进行电焊作业，电焊火花引燃进料管口爆炸混合物，是造成事故直接原因。安全管理混乱是造成事故主要原因。在甲醇技术改造项目中，没有施工技术方案和对应安全技术办法；没有执行一级动火项目要求，私自下放动火同意权限，动火管理失控；焊接现场没有组织监护办法。领导安全意识淡薄是造成事故主要原因。依据化工行业《安全管理标准》要求，企业须按3-5‰百分比配置安全管理人员，百人以上车间应设专职安全人员，但有机化工厂没有设安全科室和专职安全管理人员，安全办法不落实；没有按要求对职员进行教育培训，职员安全素质差（溢流管上下两头都是法兰螺丝联接，如把两头螺丝卸下，把溢流管搬到非禁火区焊接，完全能够防止事故发生）。

99/114案例20:卸酸不穿戴防护用具遇险受伤

1.事故经过

夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力到达要求后硫酸仍没流出，随即采取放气减压打开槽口大盖，进行检验，发觉槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上3人身上和面部。因为3人均没戴防护面罩，当初3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检验为碱伤害。经六个月多治疗，3人视力均低于0．2不等，且泪腺受损。100/114

2．事故原因分挤经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后因为硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。此事故首先原因是槽车清洗不到位，另首先原因是卸酸工未按要求穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。

3．事故处理及防范

事故发生后，货场组织相关部门进行了调查、分析，落实伤员治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。101/114案例21:山东某化工总厂废热锅炉爆炸

一、事故概况及经过

1993年11月24日9时40分，山东某化工总厂，造汽车间一台正在运行废热锅炉突然发生爆炸，爆炸造成3人死亡，2人重伤，4人轻伤。

二、事故原因分析

1.爆炸废热锅炉是1991年某化工总厂非法制造。某化工总厂没有取得劳动部门颁发压力容器制造许可证，属于无证制造。该设备制造质量低劣，不符合对应国家标准要求，也没有经各项检测、试验，仅凭“测合格”就投入使用。在正式投用前，没有按照国家相关要求到劳动部门办理使用登记手续。102/1141993年11月22日，设备在运行中发生泄漏：该厂在未查清泄漏原因就盲目焊补，并在拆除了安全阀情况下将设备再次投入使用，未抓住事故苗头，及时采取办法。从设备爆炸形成破口能够看到，筒体纵、环焊缝均未完全熔合，焊透，实际是浮焊。设备制造质量差是事故发生直接原因。

2.企业管理混乱

该厂屡次违反国家相关要求，尤其是在设备上安全阀被拆除情况下，仍将设备投入使用，致使爆炸发生，是事故直接原因。

103/114案例22:江苏某化工厂高压反应釜爆炸

一、事故概况及经过

1991年10月8日6时50分，某化工厂中试室，一台生产高分子聚醚100升高压反应釜突然发生爆炸，联接釜盖和釜体紧团螺栓被拉断，重量约为80千克釜盖飞落到离原地80米远地方，高压反应釜上安装安全阀、压力表等也被炸毁。爆炸产生气浪将房顶掀掉，约20平方米中试室完全坍毁，三名操作人员当场被炸死。104/114

二、事故原因分析

经事后调查分析，该起高压反应釜爆炸是因为超温超压引发。以环氧乙烷和环氧丙烷为原料生产高分子聚醚生产工艺要求，操作者严格按规程操作，在加料时皮采取“滴”加法，控制加料量，以