2025医学知识：麻醉期间栓塞的风险

麻醉期间栓塞的风险宁波大学医学院附属李惠利医院315040郭建荣外科手术可由于血栓、脂肪、羊水、气体、组织或外来物质引起静脉或动脉栓塞。根据栓塞的部位和引起栓塞的物质，其病因、发病机理、临床表现和处理措施是有差异的。如肺栓塞是由血栓或肿瘤栓子引起的，其病理生理过程主要涉及肺动脉及其主要分支的阻塞。而由脂肪或羊水引起的肺栓塞主要是影响肺的微血管系统，临床症状与ARDS相近。急性肺栓塞的后果主要取决于栓子的大小和栓塞的部位、范围。若其主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停。尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接相关，但了解肺栓塞发病的原因、病理生理改变、诊断、治疗方案的制定和预防措施的实施，对降低患者围术期死亡率无疑具有重要意义。一、病因1、血栓栓塞：围术期血栓形成以深静脉血栓最为多见。深静脉血栓形成（DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉，引起肺栓塞症（PTE）的血栓主要来源于下肢DVT，PTE常为DVT的并发症。深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面。DVT的诱因包括血流淤滞、静脉壁异常和凝血功能亢进三个方面。①血流淤滞可发生在疾病状态，也可发生在健康人群，妊娠是一个典型例子。妊娠期间增大的子宫压迫下腔静脉，使下肢静脉回流受阻；疾病状态如脑血管疾病、心脏病、手术后、恶性肿瘤等长期卧床病人，下肢血流滞缓。其机制可能与持续仰卧位，盆腔脏器持续压迫盆腔后方的髂静脉以及下肢肌肉运动的减少有关。②静脉壁异常情况，如静脉炎好发的Behcet病、外伤、盆腔内手术、股骨颈部手术、各种导管检查、静脉内导管留置、高张液注入所致的静脉损伤、内膜剥离等。③凝血功能亢进，如脱水、休克、红细胞增多症等导致血液浓缩、血黏度增加，外伤、手术时凝血激酶大量释出，恶性肿瘤，经常口服避孕药，妊娠，前列腺癌等容易产生血栓。近年来，凝血抑制因子异常引起人们的重视，抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症，呈现家族性发病特点，而且反复发生，合并高发的难治性肺栓塞，提示遗传因素的参与。2、空气栓塞：是某些外科手术和诊疗操作过程中一种潜在的并发症，尤其是在坐位手术情况下更易发生。体外循环下心内直视手术、肝脏移植、血液透析或加压输液等操作过程都是导致空气栓塞的常见原因。另外有些需要充气的检查与操作，如输卵管充气试验、腹腔镜检查、治疗性气胸、胃肠内窥镜检查、气脑造影、膀胱充气、硬膜外麻醉时应用空气阻力试验、中心静脉穿刺置管时均可发生空气栓塞。特别是在大面积组织暴露，如头皮撕脱、乳腺切除、脊柱融合和全髋成形等手术过程中，由于外界气压比机体静脉压高也可引起空气栓塞的发生。3、羊水栓塞：是指分娩过程中羊水物质进入母体血循环导致过敏性休克，肺血管痉挛及栓塞，弥漫性血管内凝血，肾功能衰竭甚至猝死等一系列严重症状的综合征。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点。羊水中的内容物有胎儿的角化上皮细胞，毳毛、胎脂、胎粪、黏液等有形颗粒物质，这些有形颗粒物质进入母体循环后引起肺动脉栓塞，羊水中含有促凝物质，进入母血后可能是一种致敏原，可导致母体过敏性休克。正常孕期及分娩过程几乎无羊水进入母体循环，羊水进入母体血液循环的机制尚不十分清楚，目前临床上观察与下列因素有关：①可能是宫缩压迫胎儿娩出，未破膜的前羊水囊被向下挤压、牵拉胎膜，反而使高位胎膜破裂，或胎盘边缘的胎膜撕裂，羊水进入子宫蜕膜或子宫破裂的小血管而发病。②宫缩过强或强直性子宫收缩，羊膜腔压力超过静脉压，羊水被挤入已破损的小静脉血管内。③高龄初产妇宫颈坚硬不易扩张，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤，甚至子宫下段破裂。另外，胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、前置胎盘等均有利于羊水通过损伤的血管或胎盘后血窦进入母体循环，增加羊水栓塞的机会。剖宫产时，子宫切口静脉血窦大量开放，如羊水不及时吸净，胎儿娩出后子宫收缩，则羊水易挤入开放的血窦而发生羊水栓塞。4、脂肪栓塞：脂肪栓塞（FE）是指脂肪小滴进入循环的一种状态，可有或没有临床表现，见于几乎所有长骨骨折和髋、膝关节置换术患者。多见于骨折创伤、髓内钉手术、全髋或全膝矫形手术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。烧伤也可导致皮下脂肪进入损伤的血管。其它非创伤因素包括急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。二、病理生理1、血栓栓塞：深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可致病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。下肢静脉血栓形成可累及浅静脉，不同部位的血栓有着不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉；深静脉血栓形成经常从小腿开始，当深静脉血栓形成引起症状时，超过80%已经累及到腘静脉甚至更高位置。孤立的小腿深静脉血栓形成大约有20%发病一周内延伸累及近端静脉，小腿深静脉血栓形成者7%引起肺栓塞，而近端者却常发生。2、空气栓塞：空气进入静脉后，沿各级静脉首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管，因而损害较小；如空气量大，随着心脏跳动，使空气与血液混合成泡沫状，并随血液循环到全身，如进入肺动脉，可阻塞其分支，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧而造成机体死亡；动脉空气栓塞可导致阻塞冠脉循环，引起严重的心功能障碍，造成机体死亡，进入脑部可引起中枢神经系统损害。反常空气栓塞指静脉内的空气栓子进入动脉系统，引起器官的动脉栓塞。3、羊水栓塞：羊水进入母体循环后发生的病理生理改变：①过敏反应：胎儿成分作为一种抗原，强烈激发机体的反应，释放免疫物质及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子等，产生过敏休克样反应。部分患者可有寒战反应，大部分很快进入严重休克，且与出血不成比例。由于肺血管过敏反应可引起肺血管痉挛，羊水中PGFα也使肺血管痉挛，肺血管阻力升高，此外，羊水中物质刺激迷走神经，使肺血管痉挛加重致急性肺动脉高压，肺血流减少，肺毛细血管通透性增高导致肺间质及肺泡型肺水肿。肺动脉高压使右心前负荷加重致急性右心衰。肺血管痉挛使肺静脉缺血使左心回心血量减少，进而左心排出量减少致周围循环衰竭，最终发生休克。过敏反应可使支气管痉挛造成通气障碍，呼吸衰竭至急性缺氧，另外由于肺高压导致肺血管牵拉受体发生血管迷走神经兴奋致心动过缓进而心跳聚停。②有形物质栓塞：有形物质聚集成大团块，堵塞下腔静脉或肺动脉主干，可造成猝死。如栓塞于肺小血管床，使血管机械性阻塞，也可反射性引起血管痉挛、支气管痉挛，而导致肺高压和呼吸困难。③羊水中促凝物质：主要是凝血活酶及纤溶激活酶致DIC，致高凝及纤溶亢进，血液凝固障碍。④严重缺血缺氧造成的多脏器功能障碍。4、脂肪栓塞：病理机制方面在原有的机械阻塞理论和生化理论的基础上近年又提出了凝结理论、炎症反应理论和细胞凋亡理论。①机械阻塞理论：认为损伤的脂肪组织的甘油三酯颗粒进入血循环并阻塞肺血管。②生化理论：认为机体在应激状态下，儿茶酚胺分泌增加，动员大量的外周脂肪入血，又可以活化脂肪酶，活化的脂肪酶把甘油三酯分解为甘油和游离脂肪酸（FFA），局部高浓度的FFA诱发严重的“生化反应性”炎症反应，损伤肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，导致肺泡结构破坏，表面活性物质合成减少，毛细血管通透性增高，肺水肿、出血，严重者发生ARDS。③凝结理论：脂质微血栓引起微循环变化，肺内微血管压力增高，阻力增加导致血流缓慢，出现红细胞、乳糜微粒、血小板在肺微血管淤积，血中脂肪粒为其提供了附着的表面，如有休克可使凝结更加容易发生，活化的血小板可以激活凝血-纤溶系统产生串级效应，进一步发展成DIC。④炎症反应理论：动物实验证实，血管内的FE几乎不产生炎症介质。但在ARDS的动物模型中，大量的证据证明创伤后的二次打击可产生炎症介质。⑤细胞凋亡理论：脂肪和脂酸对肺血管内皮造成损害。三、临床表现1、血栓栓塞：深静脉血栓形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧支循环的程度不同，临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状，而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。肿胀范围大致反映堵塞部位，单侧肢体的肿胀、水肿可提示本病。腹腔静脉血栓形成，包括下腔静脉及其分支和门脉主干、肠系膜上、下静脉血栓形成，临床表现为逐渐出现的腹痛、恶心呕吐、发热、腹胀、腹痛的位置不固定，疼痛程度也不强，有恶心呕吐但食欲正常，一般持续5日至2周左右后，突然移行的全腹剧烈疼痛。如未合并肠梗阻，无腹膜刺激症状，腹痛重但腹部体征轻。锁骨下静脉血栓形成，可见于肿瘤及锁骨下静脉导管的放置，可发生静脉血栓形成，轻者无临床表现，重者时可出现患肢的肿胀，多在锁骨下静脉造影时被发现。2、空气栓塞：动脉空气栓塞或反常空气栓塞的主要危险是容易发生冠状动脉栓塞或脑栓塞。冠脉空气栓塞可阻断心肌的供血而诱发心律失常或心肌梗塞。脑部空气栓塞可导致缺血性脑损伤，程度可从短暂性神经损伤到完全性脑梗死。小的静脉空气栓塞一般损害较小，且多无临床症状和体征。如空气栓塞较大，则可引起肺动脉栓塞，造成右心衰竭，进而导致全身严重缺氧，造成机体死亡。3、羊水栓塞：羊水栓塞发病特点为起病迅猛、急骤，来势凶险。多数产妇在发病时出现寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等前驱症状。临床所见的典型羊水栓塞可分为三个时期：①肺动脉高压和心肺功能衰竭期（休克期）：在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出的短时间内，产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、紫绀、呼吸困难、心率加快且进行性加重，面色苍白、四肢厥冷，血压下降，亦可发生昏迷和抽搐。肺部听诊可出现湿啰音。②凝血功能障碍期：当产妇渡过心肺功能衰竭和休克阶段，约有1/3的幸存者出现凝血功能障碍，初期为抽血时血液迅速凝固，很快即可发展到低凝期，发生难以控制的全身性广泛出血，大量阴道和手术切口及创面出血、全身皮肤黏膜出血甚至消化道大出血。③急性肾功能衰竭期：由于循环衰竭引起肾缺血，DIC前期形成的血栓堵塞肾脏小血管，后期产妇可出现少尿、无尿和尿毒症的表现，引起肾脏缺血、缺氧，以及肾脏器质性损害，最终导致多脏器功能衰竭。4、脂肪栓塞：脂肪栓塞综合征（FES）好发于骨创伤后12~48小时。典型的综合征包括呼吸功能不全、脑功能障碍及皮肤淤斑病变三联征。呼吸功能障碍常早期出现，症状轻重不等，轻者有呼吸急促、呼吸困难，重者类似ARDS。长骨骨折引起的FES，50%的患者存在严重的低氧血症，需要机械通气。脑功能障碍常出现于呼吸功能障碍之后，可有意识状态改变、惊厥及局部脑损害表现。典型的淤斑常出现在头颈部、前胸部及腋下。有时高热和不能解释的血红蛋白下降即是FES的开始。四、诊断1、血栓栓塞：（1）这些患者如出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛，疼痛常见于腓肠肌，前后位压迫时疼痛增加，屈膝、足关节背屈，腓肠肌部位疼痛，单侧肢体的肿胀、浮肿常提示本病，双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义，但也不尽然。D-二聚体是一种交联纤维的降解产物，由新鲜血栓的纤维片段降解产生。是一种有价值的初筛措施，对有症状的DVT患者，以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，但特异性仅为35%~45%。（2）临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断：①多普勒血管超声（DVUS）是临床诊断DVT的首选方法。②间接性CT静脉造影术（CTV）是在螺旋CT肺动脉造影后，不用添加造影剂，延迟2~3分钟后扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉等显影的方法。③磁共振静脉造影术（MRV）检出DVT的敏感性达90%，特异性达95%。④核素静脉显像（RDV）对DVT诊断的准确性达90%，敏感性为88%，特异性为96%。⑤X线静脉造影（CV）是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。⑥肢体电阻抗容积描记（IPG）对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性。（3）通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、血浆蛋白C、AT-Ⅲ和抗心磷脂抗体（PA）等检查，可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到求因诊断。2、空气栓塞：在手术期间，由于空气栓塞缺乏特异性即使较大的空气栓塞明确诊断也是很困难的，但麻醉科医师要充分意识到有发生这种情况的可能性，特别是对于那些手术部位高于心脏平面的手术，其发生空气栓塞的危险性很大。通常在发生空气栓塞时，病人表现为ETCO2和血压急剧下降、心室异位以及心音改变，如病人神志清醒可表现为喘息性呼吸困难。监测中心静脉压明显增高，可尝试用注射器通过导管抽吸空气，此法兼有治疗与诊断的价值。神经外科坐位手术在围术期发生空气栓塞的可能性很大。因此，在这些手术当中进行多种方法监测，对于诊断与治疗空气栓塞有一定帮助，现将这些监测方法介绍如下：①经食道或心前区多普勒超声血流检测：空气进入右心时，就会使正常的心内血流的方向和速度发生变化，可用多普勒超声观察这些变化。②经食道超声心动图（TEE）是监测心腔内空气栓塞最敏感的方法。③心前区听诊：当进入静脉的空气量>1ml/kg，在心前区可听到典型的磨轮样杂音，类似咬碎脆玉米片发出的声音。④ETCO2及血流动力学。⑤上腔静脉插入中心静脉导管是用于诊断和治疗空气栓塞的一种有效手段。⑥围术期呼气末N2（ETN2）的变化可有助于静脉空气栓塞的早期诊断。3、羊水栓塞：凡在病史中存在AFE各种诱发因素，如产妇胎膜早破、人工破膜和剥膜时、子宫收缩过强，有宫缩时人工破膜，高龄初产，多胎经产均可发生。在胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突然寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及不明原因休克，出血与休克不成比例，首先应考虑羊水栓塞。根据病史和上述临床表现，可初步做出诊断，并在积极抢救的同时做出进一步的检查以明确诊断。4、脂肪栓塞：1974年Gurd和Wilson建立了FES的诊断标准：主要条件①肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2降低和PaCO2升高；②无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；③皮肤黏膜出血点。次要条件：发热；心动过速；视网膜改变；黄疸；肾功能异常。实验室检查：贫血；血小板减少；血沉加快；血中巨脂肪球等。外伤经过6~12小时无症状间歇期后具有2项主要条件或1项主要条件、3项次要条件以及血中巨脂肪球，可以诊断为FES。五、治疗1、血栓栓塞：急性期治疗的目的在于预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤过器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。①抗凝治疗：常用药物有普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和华法令等。UFH先以80IU/kg负荷剂量静脉推注，继以18IU/kg•h-1的剂量维持，6小时复查APTT，根据APTT调整用量，使APTT维持在正常对照1.5~2.3倍范围内。近年来，临床以皮下注射LMWH继以口服华法令为较普遍的治疗方法。②溶栓治疗：溶栓治疗可使静脉血栓快速溶解并恢复静脉血流，还可降低血栓后综合征的发生率。但溶栓治疗比单独抗凝治疗使严重出血的发生率增加3倍，颅内出血接近2%，故溶栓治疗限定于发生了影响下肢循环的大块静脉血栓的年青患者。美国FDA批准的方案为：链激酶25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持24~48小时。为预防过敏，用药前30分肌注25mg非那根或5mg地塞米松。近期有链球菌感染者不宜用。尿激酶：4400IU/kg，溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液100ml中，30分钟内连续滴完。随后以2200IU/（kg·h）的剂量维持，连续12~24小时。③下腔静脉滤器：适于下肢近端DVT伴有严重出血或存在抗凝禁忌证、抗凝过程中PTE反复发作或加重、VTE手术或介入清除后下肢DVT仍存在、以及DVT-PTE的高危人群。④循序加压弹力袜（GCS）：DVT患者穿着加压弹力袜，可减少PTS的发生率。⑤手术治疗：早期快速摘除急性静脉血栓可恢复局部血流，防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为PTS，术后辅以抗凝治疗。2、空气栓塞：气栓症较血栓症和其它原因的栓塞预后良好，应该认识到迅速大量空气进入时，，可发生致死和严重的并发症。手术或其它操作中应注意预防，尽量减少空气进入至关重要。一旦发现有空气栓塞，应立即通告手术医师暂停手术。措施：①改进手术操作技术：因THR中发生静脉空气栓塞的气体来源主要是扩髓后进入髓腔的空气，因而骨科医师已尝试使用多种方法以减少髓腔的空气和压力。在宫腔镜检查和手术中，避免头低臀高位；小心扩张宫颈管，避免损伤或部分穿入肌壁；腹腔镜手术发生气栓时，应立即改换成气体不能进入静脉内的手术体位。并立即停止送气并解除气腹；更换成术野静脉压上升体位。中心静脉插管时在插管、换管和拔管时让病人用力呼气并屏气以增加胸内压。换管时关闭开放导管的滑夹远端。坐位手术当怀疑发生气栓时，应立即告知术者中断手术，改换空气不能进入静脉内的手术体位。继续发生并引起血压降低时，可使用儿茶酚胺类血管活性药物，低氧血症时予以吸氧。进入少量空气时，ETCO2暂时降低，处置数分钟后症状可消失，症状不改善时，插入中心静脉导管或肺动脉导管行气栓吸引。②避免使用N2O吸入麻醉：N2O有气腔扩大作用，60%~70%的N2O吸入可使血中气体栓子的体积增大数倍。③体外循环空气栓塞多数是由于灌注师和外科医师人为因素造成的。降低主动脉气栓的发生应加强机器灌注人员的责任心，选用合适口径的腔静脉插管，检查管道的各接头是否牢固；体外循环时维持储血室血平面于一定的高度，并应使用血平面报警器；体外循环时注意保持主动脉灌注管道和腔静脉引流管道的通畅，防止扭曲打折；主动脉开放前，停止左心吸引并嘱麻醉医师轻轻胀肺，主动脉开放时宜慢，开放的同时轻轻捏压左、右心室，同时主动脉根部灌注心肌保护液的灌注管接心内吸引器，以协助排除心腔的气体。主动脉气栓是体外循环意外发生的最严重的并发症，常危及患者的生命，传统的治疗方法是体位疗法，低温，提高血压及心输出量，吸纯氧以提高血氧分压使血液去氮，高压氧和药物保护脑细胞。对主动脉气栓大量进气的病例，国内外已有较多的经上腔静脉逆行灌注治疗体外循环期间动脉气栓的成功报道。但此法的灌注压不易控制，如果灌注压过高容