整形纠纷调解协议书

整形纠纷调解协议书甲方（患者）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（整形医疗机构）：名称：[乙方机构名称]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]地址：[乙方机构地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方于[具体日期]在乙方处接受了[具体整形项目名称]整形服务，现因该整形服务引发纠纷，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下调解协议：一、整形服务具体描述1.手术项目甲方接受的整形手术项目为[详细列出手术项目，如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等]。乙方承诺该手术由具备相应资质和丰富经验的医生进行操作，所使用的医疗器械和材料均符合国家相关标准。2.术前沟通在手术前，乙方医护人员与甲方进行了充分的沟通，详细告知了甲方手术的流程、风险、预期效果以及术后注意事项等内容。甲方表示对手术相关信息已充分了解，并自愿签署了手术知情同意书。3.术后情况术后，甲方出现了[具体不良反应或不满意情况，如伤口愈合不良、形态不对称、效果未达预期等]问题，导致甲方对整形效果不满意，双方因此产生纠纷。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方对整形服务中存在的问题进行合理解释，并提供相应的解决方案。甲方有权要求乙方承担因整形服务问题给其造成的损失，包括但不限于医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。2.义务甲方应如实向乙方陈述自身健康状况、病史等相关信息，配合乙方进行术前检查和诊断。甲方应按照乙方的术后护理建议进行护理，如出现因自身护理不当导致的问题，甲方应自行承担相应责任。甲方应积极配合乙方进行纠纷调解，提供相关证据和资料，如实陈述纠纷发生的经过和情况。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方提供与整形服务相关的真实信息，以便准确评估和处理纠纷。乙方有权对甲方提出的诉求进行合理审查，并根据事实和法律规定提出自己的意见和解决方案。2.义务乙方应按照国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供安全、有效的整形服务。乙方应妥善保管与甲方整形服务相关的病历、手术记录、医疗器械和材料使用记录等资料，以备纠纷处理时查阅。乙方应积极与甲方沟通协商，对整形服务中出现的问题及时进行处理，承担相应的责任。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应按照本协议约定进行赔偿。三、赔偿及违约责任1.赔偿事项经双方协商一致，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：医疗费用：乙方同意承担甲方因本次整形服务后续治疗所产生的合理医疗费用，具体金额以实际发生的有效票据为准。甲方应在产生相关医疗费用后及时向乙方提供票据原件，乙方在收到票据后的[X]个工作日内予以审核并支付。误工费：考虑到甲方因整形服务问题需要休息的时间，乙方同意按照甲方实际误工天数及甲方正常工作期间的平均日工资标准向甲方支付误工费。甲方应提供其所在单位出具的误工证明、工资收入证明等相关材料，乙方根据上述材料计算误工费金额，并在核实后的[X]个工作日内支付给甲方。误工费计算公式为：误工费=甲方正常工作期间平均日工资×误工天数。精神损害抚慰金：鉴于本次整形服务给甲方身体和心理造成了一定的伤害，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。该款项在本协议签订后的[X]个工作日内一次性支付给甲方。2.违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方应按照赔偿款项总额的[X%]向甲方支付额外的赔偿金。若甲方违反本协议约定，如未如实提供相关信息、不配合乙方进行后续治疗或调解等，导致乙方无法准确评估和处理纠纷，乙方有权暂停或减少赔偿款项的支付，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方之间因本次整形服务引发的纠纷即告终结，双方互不追究对方的任何法律责任，但本协议另有约定的除外。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__