异地就医协同协议书

异地就医协同协议书甲方：[甲方机构名称]统一社会信用代码：[甲方代码]地址：[甲方地址]法定代表人：[甲方法人姓名]联系电话：[甲方电话]乙方：[乙方机构名称]统一社会信用代码：[乙方代码]地址：[乙方地址]法定代表人：[乙方法人姓名]联系电话：[乙方电话]鉴于甲方和乙方在医疗服务领域的合作关系，为了保障异地就医患者能够获得高效、便捷、规范的医疗服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下异地就医协同协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在异地就医协同服务中的权利义务，规范双方的合作行为，确保异地就医患者能够顺利享受到优质的医疗服务，实现医疗资源的有效共享和合理利用。二、服务内容（一）异地就医备案协助1.甲方协助乙方患者办理异地就医备案手续，包括但不限于提供备案所需的材料清单、指导患者填写备案表格、协助患者提交备案申请等。2.甲方及时跟踪备案申请的审核进度，确保患者的备案申请能够顺利通过审核。如备案申请出现问题，甲方应积极与相关部门沟通协调，协助乙方解决问题。（二）医疗信息共享1.甲乙双方建立医疗信息共享机制，乙方应及时向甲方提供患者的基本信息、病情资料、诊疗计划等相关医疗信息。2.甲方应根据乙方提供的医疗信息，为患者制定个性化的异地就医方案，包括推荐合适的医疗机构、安排专家会诊等。3.甲方在患者异地就医期间，应及时向乙方反馈患者的治疗情况，包括病情变化、治疗效果、用药情况等，以便乙方能够及时调整治疗方案。（三）就医协调服务1.甲方负责为乙方患者协调异地就医的各项事宜，包括但不限于预约挂号、安排住院床位、协助办理入院手续等。2.甲方应在患者到达异地就医前，与医疗机构沟通协调，确保医疗机构能够做好接待准备工作，为患者提供便捷的就医服务。3.在患者就医过程中，甲方应密切关注患者的就医情况，及时解决患者遇到的问题，如医疗纠纷、费用结算等。（四）费用结算协助1.甲方协助乙方患者办理异地就医费用结算手续，包括但不限于提供费用结算所需的材料清单、指导患者填写结算表格、协助患者提交结算申请等。2.甲方应及时跟踪费用结算的进度，确保患者的费用能够及时结算。如费用结算出现问题，甲方应积极与相关部门沟通协调，协助乙方解决问题。3.甲方负责与医疗机构核对患者的医疗费用明细，确保费用结算的准确性。如发现费用明细存在问题，甲方应及时与医疗机构沟通，要求其进行更正。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取异地就医协同服务费用。有权要求乙方提供患者的真实、准确、完整的医疗信息。有权根据乙方提供的医疗信息，为患者制定个性化的异地就医方案。在患者异地就医过程中，有权根据实际情况调整就医方案。2.义务按照本协议约定为乙方患者提供异地就医协同服务，确保服务质量。保守乙方患者的医疗信息秘密，不得泄露患者的隐私。积极与乙方沟通协调，及时解决异地就医过程中出现的问题。定期对异地就医协同服务进行总结和评估，不断改进服务质量。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供异地就医协同服务。有权对甲方提供的异地就医协同服务进行监督和评价。在患者异地就医过程中，有权要求甲方及时反馈患者的治疗情况。有权了解异地就医费用结算的情况。2.义务按照本协议约定向甲方提供患者的真实、准确、完整的医疗信息。配合甲方办理异地就医备案手续、费用结算手续等相关事宜。及时向甲方支付异地就医协同服务费用。对甲方提供的异地就医协同服务给予必要的支持和配合。四、服务费用及支付方式（一）服务费用1.乙方应按照本协议约定向甲方支付异地就医协同服务费用。服务费用的标准为每位患者每次异地就医[X]元。2.服务费用包括异地就医备案协助、医疗信息共享、就医协调服务、费用结算协助等各项服务的费用。（二）支付方式1.乙方应在每月[X]日前向甲方支付上月的异地就医协同服务费用。2.乙方支付服务费用的方式为银行转账。甲方应在收到乙方支付的服务费用后，向乙方提供合法有效的发票。五、保密条款1.甲乙双方应对在合作过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者医疗信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方患者提供异地就医协同服务，导致患者权益受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方泄露乙方患者的医疗信息秘密，给乙方或患者造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。3.若甲方未按照本协议约定及时跟踪备案申请、费用结算等进度，导致乙方或患者遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方提供患者的真实、准确、完整的医疗信息，导致甲方无法为患者提供有效的异地就医协同服务，乙方应承担相应的责任。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理异地就医备案手续、费用结算手续等相关事宜，导致患者就医受阻或费用结算出现问题，乙方应承担相应的责任。3.若乙方未按照本协议约定及时支付异地就医协同服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。七、协议变更与解除（一）协议变更1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方书面协商一致，并签订书面协议。2.变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）协议解除1.经甲乙双方协商一致，可以解除本协议。2.若一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。3.本协议解除后，甲乙双方应按照本协议约定进行结算，并履行各自的保密义务。八、争议解决1.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。2.协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则本协议自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________