镶牙失败赔偿协议书

镶牙失败赔偿协议书甲方（镶牙方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因口腔问题前往甲方处进行镶牙治疗，现镶牙过程出现失败情况，给乙方造成了一定的损害。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就镶牙失败赔偿事宜达成如下协议：一、镶牙服务具体情况说明（一）镶牙治疗过程简述乙方于______年______月______日因[具体牙齿问题]前往甲方处就诊，甲方诊断后为乙方制定了镶牙治疗方案，方案内容包括[详细描述镶牙方式、使用材料等]。乙方按照甲方要求，于______年______月______日开始接受镶牙治疗，治疗过程中，甲方采取了[具体治疗步骤]等操作。（二）镶牙失败的表现及影响镶牙完成后，乙方发现牙齿存在[详细描述镶牙失败的具体表现，如假牙松动、疼痛、咬合异常等]问题，这严重影响了乙方的正常生活和口腔健康。经乙方咨询其他专业口腔医生，得知此次镶牙失败可能导致[说明镶牙失败可能引发的进一步危害，如牙龈萎缩、邻牙受损等]后果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方对于镶牙失败赔偿的具体诉求，并根据实际情况进行协商。在法律允许的范围内，对赔偿金额及方式提出合理的抗辩和解释。2.义务对镶牙失败的原因进行全面、客观的分析和说明，并向乙方提供相关的诊断记录、治疗过程资料等。根据本协议约定，承担相应的赔偿责任，积极履行赔偿义务。负责对乙方受损的牙齿进行后续合理的修复或采取其他补救措施，尽量减少乙方因镶牙失败所遭受的损失。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方对镶牙失败作出合理的解释，并要求甲方承担相应的赔偿责任。有权选择适合自己的赔偿方式，包括但不限于金钱赔偿、继续治疗、更换镶牙材料等。有权在协议履行过程中，对甲方的赔偿行为及补救措施进行监督。2.义务如实向甲方陈述镶牙治疗后的身体反应及出现的问题，积极配合甲方进行调查和协商。按照本协议约定，接受甲方的赔偿或配合甲方进行后续的补救措施。在接受甲方赔偿或补救后，不得就镶牙失败事宜再向甲方主张其他不合理的权利。三、赔偿事宜（一）赔偿方式及金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付赔偿款人民币______元（大写______元整）。此赔偿款包括乙方因镶牙失败所遭受的直接损失，如镶牙费用、后续治疗费用、因镶牙失败导致的精神损害抚慰金等。（二）支付方式及时间甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________（三）赔偿款的性质说明本赔偿款是甲方基于镶牙失败这一事实，对乙方所遭受损失的一次性经济补偿，乙方在收到赔偿款后，不得再就镶牙失败事宜向甲方主张其他任何费用或赔偿。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因主张权利所产生的合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方损失扩大的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额以乙方实际扩大的损失为准。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方陈述镶牙治疗后的情况，导致甲方无法准确判断镶牙失败的原因及责任，乙方应承担因此给甲方造成的损失。2.若乙方违反本协议约定，在收到甲方赔偿款后，又就镶牙失败事宜向甲方主张其他不合理权利的，乙方应退还已收取的赔偿款，并按照赔偿款金额的______%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因应对乙方不合理主张所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中，双方应首先通过友好协商解决争议。协商一致的，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）诉讼解决若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对在协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。若一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。（三）通知条款本协议履行过程中，双方的通知应按照以下联系方式进行：甲方通知方式：__________________联系人：__________________联系电话：__________________联系地址：__________________乙方通知方式：__________________联系人：__________________联系电话：__________________联系地址：__________________一方变更联系方式的，应及时书面通知另一方，否则，另一方按照原联系方式发出的通知视为有效送达。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（