医院感染管理工作制度 (二)

医院感染管理工作制度

一、医院感染管理科工作制度

（一）医院认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国

传染病防治法实施细则》及《消毒管理办

法》的育关规定。

（二）在分管副院长和医院感染委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防

和控制工作。

（三）制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或

不定期进行核查。建立健全医院感染监控组织,配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

（四）建立医院感染控制的在职教育制度，负责全院各级各类人员预防、控

制医院感染知识与技能的培训。

（五）建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、

治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。定期或不定期对全

院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

（六）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、多重耐药菌、

环境卫生学、消毒灭菌质量进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并

督导实施。

（七）对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，

并协调、组织有关部门进行处理。

（八）协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理，建立合理使用抗菌药物的管理

办法。

（九）对购入消毒药械、i次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核：

（十）对传染病的医院感染控制工作进行督导。

（十一）为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用

品O

（十二）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并

向全院通报。

二、医院感染管理委员会工作制度

（一）医院感染管理委员会应在院长和分管副院长领导下，负责全院医院感染

的预防和控制工作。依据有关法律法规，制定全院控制医院感染规划，医院各科室、各

部门应根据医院感染管理委员会要求制定的感染管理条例和计划实施。

（二）医院感染管理委员会应有一定的会议制度，一般每季度召开一次会议，

研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状，部署工作，制

定措施。遇有特殊情况时随时召集会议。

（三）根据《综合医院建筑标准》及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建

和新建项目，进行卫生学审定。

（四）按要求评定监测资料，包括医院病人和职工的医院感染资料。发生医

院感染流行或暴发时，组织相关人员开展流行病学调查，采取有效措施，阻断感染扩

散，并积极组织对医院感染病人进行抢救和治疗。

（五）评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床

相关部门的支持与配合。

（六）负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。

（七）对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工

作进行考评。定期或随时检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措

施。

三、医院感染病例监测、报告制度

（一）|匍床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院瞬缅

标消〉对住哈S人开展医院懿嫡例US测，进行医院感喇歹初步的，并及时进行病原微

生物检测。以掌握我院医院感染发展特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

（二）明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感奥病例报告卡，报告医

院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认

真填报“医院感染病例或告卡”和“医院感染个案登记表”，个案表应归入病历。

（三）感染管理科定时收集各临床科室报告卡

（四）确诊为传纳肉的医院感纳用列，除向感染管理科报告外，尚需按《中

华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

（五）对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理

小组”一同讨论，并做进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制

度第三条的规定进行报告。

（六）小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医

院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

（七）感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报

告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

四、抗生素应用管理制度

（一）药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

（二）临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），严格掌握适应

证，合理选用抗菌药物。

（三）护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确

执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

（四）药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

五、无菌技术操作制度

（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气

和环境清洁。

（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或

超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无

菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使

用、凡己取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必

须重新灭菌，不得继续使用。

（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非

无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌

及墙壁,应用消毒液擦洗。清洁区、半污染区及污染区所用拖布、扫帚、抹帕均应分开，

分别消毒处理。

（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最

长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，

并有明显标签，严禁用过期物品。

（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

（十）消毒药械和一次性使用医疗卫生用品（注射器、输液器等）的采购、使用

及回收处理，必须严格按照《医院感染管理办法》《消毒管理办法》及《医院消毒技

术规范》的规定置专用容器内封闭运送，进行无害化处。

七、医院感染管理制度

（一）认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、

《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及感染

管理的有关规定，建立医院感染三级管理网络，全面开展医院感染管理工作。

（二）医院感染管理委员会定期召开会议，研究、分析医院感染控制工作中存在的问

题，提出改进措施U

（三）不断健全和完善医院感染各项制度职责，明确责任，认真落实。

（四）开展多种形式的医院感染防控知识和技能的培训。

（五）严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染

病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

六）感染管理科定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的

落实情况进行检查和指导。特别是加强对重点部门（手术室、消毒供应中心、产

房、重症医学科、血透室、新生凡病区等）医院感染监控力度，防止医院感染的

流行和暴发。

（七）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生

学、消毒、灭菌效果等进行监测，为制定控制措施提供科学依据。

（八）分析评价医院感染病例报告资料r及时采取有效措施，减少各种感染的危险因

素，降低感染率，将医院感染控制在10%以内，无菌手术切口感染率0.5%无

菌手术切口甲级愈合率）97机

（九）定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病

例，使漏报率低于10%。

（十）积极开展多重耐药菌监测工作，加强病原学检测及药敏试验，感染病人病

原菌及药敏试验送检率230机

（十一）严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，力喷抗菌药物临床使用和耐药直监

测管理。

（十二）建立消毒药械，一次性使用医疗器械、器具的管理制度。

八、一次性使用无菌医疗用品管理制度

（一）为进一步规范医院一次性使用无菌医疗卫生用品的管理，保障人民群众

医疗安全，防止造成社会危害。根据卫生部《医院感染管理办法》特制定本制度.

（二）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须有设备科统一集中采购，使用科

室不得自行购入和试用。医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的相关证明进行

审核，认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督

检查职责。

（三）医院采购的一次性无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门

颁发《医疗器械生产企业许可证》、6U产品生产许所E、恸繇胪战主册证》和卫生

行政部门颁发卫生许可证批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企

业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁

发的《医疗器械产品注册证》。（以上证件复印件需加盖生产企业印章油采购部门进

行质量验收并查验产品合格证以及销售人员身份证和加盖生产企业印章和企业

法人代表印章或签字的企业法人代表的委托授权书原件。

（四）每次购置，采购部门必须进行质量验收，推销员证件、除订货合同、

发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的

检验合格证、生产日期、灭菌日期以及产品灭菌标识和失效期等，内外包装应完好无

损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效

日期等中文标识。

（五）医院设置一次性使用无菌医疗用品库房负责物品的验收入库，建立出

入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其

它物品混放记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、

规格、单价、产品批号、灭菌或灭菌日期、失效期、出厂日期，卫生许可证号、

供需双方经办人姓名等，并保留原始定货合同，以备用于对现产品质量问题存在时的

追查。

（六）不同种类、不同型号分别放置。库房存放一次性使用无菌医疗用品应按失效期

的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上也触面220cm,距墙壁25cm:离顶50cm,

定期进行卫生清扫，每日空气消毒，禁止与其它物品混放，距地禁止将标识不清、包

装破损、失效、霉变的产品发放至科室，拆除外包装后方可进人无菌物品存放间。

（七）供应室人员每日将一次性无菌医疗用品下送到科室，并做好登记。各科室

根据需要确定基数，避免超量贮存，所领物品均需去除外包装后放人治疗室无菌物品存

放柜内。供应室每天上午、下午到科室进行逐个清点回收物品并记录签字备案。

（八）临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装有无破损、失效、产品

有无不洁净标识不清等情况。做到一人一针一用。使用时若发生热原反应、感染或其

它异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送检，并按规定详细记录现场情况，

及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、采购部门。科室不得擅自购进、更换任

何一次性物品。

（九）医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告XX

县药品监督管理局，不得自行作退、换货处理。

（十）各科室使用后的一次性使用无菌医疗卫生用品，必须进行分类存放、集中

储运按医疗废物处理规定处置。

（十一）任何个人和科室不得将使用后一次性无菌医疗用品丢弃、出售、赠送、

也不得混入普通生活垃圾中，更不得任其流失，按上级卫生行政部门的要求进行无害化

处理，禁止重复使用和回流市场。

九、医疗废物管理制度

为规范医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和

环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》，制定本制度。

（一）严格执行《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，各科室

应建立医疗废物管理责任制，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传

播和环境污染的发生。

（二）医疗废物管理委员会定期组织全院职工学习《医疗废物管理条例》，并进

行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训和考试。

（三）各科室必须按医疗废物管理责任制及时收集本科室产生的医疗废物，按照

类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装或密闭的容器内。由收集人员送至医院暂时

贮存点，并做好©字废觊勺登记。登记内容包括医疗蝴的来源、m重量或者数量、交

接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。具体

按《医疗废物分类目录》实施分类管理。

（四）医疗废物专用包装物、容器应当有明显的标识和警示说明。具体按《医疗废

物专用包装物、容器的标准和警示的规定》执行。使用盛装医疗废物前，应当对医疗

废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

（五）医疗废物应由身着个人防护服的专职人员收集到医疗废物暂时贮存处

存放。收集人员48小时内将医疗废物交由垃圾处理厂医疗废物收集人员，并做好交

接内容的登记。医院应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照规定的内部医疗

废物运送时间、路线，将医疗废物收集运送至暂时贮存地点。各部门应做好交接班和

登记工作，责任人应签名以示负责。

（六）医疗废物暂时存放没施、设备应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及

生活垃圾存放场所，并设有明显的警示标识和防漏、防鼠、防蚊蝇、防螳螂、防盗、

防儿童接触等安全措施。

（七）运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时间消毒和清洁。

医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁，并做好消毒时间、所使用的

消毒剂、经办人签名等的记录物暂时存放处。传染科病人的生活垃圾应按医疗废物进行

收集和处置

（八）检验科产生的医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危

险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前，应当首先在产生地点进行高压蒸汽灭菌处

理，然后按感染性废物收集处理，由医疗废物收集专职人员收集运至医疗废物暂时存

放处。传染科病人的生活垃圾应按医疗废物进行收集和处置。

（九）实验室产生的污水、传染病人或者疑似传染病人的排泄物，应按照国家规

定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排人污水处理系统。

（十）当发生医疗废物流失、泄漏和意外事故发生时，科室负责人或者当事人应立

即向医疗废物管理委员会报告，医疗废物管理委员会应立即作好防止疾病的传播和环

境污染的发生。

（十一）医疗废物收集专职人员应采取职业卫生防护措施。

（十二）感染科应定期对医疗垃圾存放地进行监督检查。

十、医疗废物分类收集制度

一、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用存警示标识的黄色包

装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。

二、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学，性废物不得混合

收集。

三、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无

破损、渗漏和其它缺陷。

此医疗废物中病原体的培^基、标本和菌种、毒种保存液等高邮胜蝴，必须首

先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌处理.，然后按感染性废物收集处理。五、隔

离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，

并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排人

污水处理系统。

六、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废纵损伤性废物不得取出。七、盛装

医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口：八、必须使

用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染

时，应当对被污染处进行消毒或增加层包装。

九、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入

其它废物或生活垃圾。

十、使用后的一次性输液器、输血器（袋）、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性

废物收集，一次性输液器、输血器（袋）、注射器按感染性废物收集。

十一、医疗废物突发事故应急处理制度

（一）在收集转运关疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员

立即向医院医疗废物应急处理领导小组报告，必要时和市应急中心联系，以取得他

们的支持。感染管理科要第一时间赶到现场

（二）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程

度。

（三）感染管理科尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处

理。

（四）对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现

场其他人员和环境的影响。

（五）转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。

对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处

理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。

（六）清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用

品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。

（七）如果在操作中清理人员的身体（皮肤）不慎受到伤害,应及时采取处理措施，

更换防护用品，受污染皮肤部位用0.25%过氧乙酸擦拭3分钟后洗澡，必要时接受

医护技术的救治。

（八）清洁人员必须对污染的现场地面用01-02%的含氯消毒液进行喷洒、擦

地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染

的所有使用过的工具也应当进行消毒

（九）感染管理科必须向院应急事故小组，卫健局、环保局报告事故发生情况，事故

处理完毕后，要写出书面报告交给院应急事故小组、卫健局、环保局。报告的内容

包括：（1）事故发生的时间、地点、原因及其简要经过：（2）泄露散落医疗废物的类

别和数量、受污染的原因及医疗废物产生科室：：3）医疗废物泄露、散露已造成

的危害和潜在影响；（4）已采取的应急处理措施和处理结果。

（十）工作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立即向感染管理科报告，

根据不同的处理方法进行相应的处理措施，必要时接受医护技术救治,进行体格检查，

防治传染疾病。

十二、医院感染管理培训教育制度

（一）医院院感科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，

制定该年度的培训学习计戈h

（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的

医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核,培训时间不少3学时。

（三）医院院感科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、

市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知设更新。

（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学

时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，

提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

（五）院感科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及

时发现问题，再进行有针对性的培训。

（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感

染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十三、医务人员职业暴露的防护管理制度

（一）按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，认真组织全院医务

人员学习职业暴露防护的相关知识，以提高个人口勺防护意识。

（二）医务人员在诊治过程中应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液

及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时,

不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取防护措施C

（三）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手

套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（四）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部

时.，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液

大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣

或者围裙。

（五）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗

和护理操作时必须戴双层手套。

（六）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，

并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（七）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理

设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防

刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针

头、刀片等锐器。

（八）病人在接受侵入性操作前必须进行HIV,HBV,HCV,HAV,梅毒抗体5项佥

查。

患有血液传播性疾病患者需做有创诊断、治疗、手术时，患者所在科室有责任

将患者病情如实告知相应科室，使其做好防控措施。

（九）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部

处理措施（在发生科室完成J

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用

肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部矫压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75蛤酉精或者0.5%碘状进

行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、规范处置的基砒匕填写“医务人员职业暴露报告卡”，由本人报送隗8科。

（十）院感科按相关要求对暴露级别进行评估，规范处置。

十四、医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，俣隙

医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

（一）严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

（二）对医院职工开展培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的

意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果

（三）不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求

1.1类和H类区域医务人员的手卫生要求应W5cfu/cm2L类和H类区域包

括：普通手术室、产房、供应室洁净区

2.HI类区域医务人员的手卫生要求应W10cfu/cm2。III类区域包括母婴同室、

妇产科检查空、注射室、换药室、治疗室、供应室清沽区、急诊室、化验室及各类普通

病房和房间等。

3.1W类区域医务人员的手卫生要求应W15cfu/m2。IV类区域包括感染性

病科、传染病科及病房。

4.医院各部门应采用流动水洗手，使用洗手液或肥皂液。

5.进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

6.手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接

,人的诊疗过程中，当手无可见污染物时可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传

染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒

剂。

7洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8.定期对全院

各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行发与医务人员手有关时，

及时进行监测。

附1:一般手卫生方法

（一）医护人员在下列情况下应当洗手：

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移

动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后接触病人的血液、体液、分泌物、排泄

物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

（二）医护人员洗手的方法是：

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和

指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（7）必要时增加对手腕的清洗。

4、在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

（三）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指

尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

（四）医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新

更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液

器中。

（五）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替

洗手。具体方法是：

1、取适量的速干手消毒剂于掌心；

2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消

毒目的。

（六）医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病

房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的

物品后；

4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

（七）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、

护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用于消毒剂消毒双

手。

（八）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次

性无菌手套不得重复使用。

附2:外科手消毒方法

第一条医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：

（一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌：

（二）将常居菌减少到最低程度

（三）抑制微生物的快速再生。

第二条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：

（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量

（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作

用;

（三）作用快速

（四）与其他物品不产生拮抗性。

第三条医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：

（一）清洗双手、前臂及上臂下l/3o具体步骤是：

1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪由甲；

2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3,清洁双手时，应清洁指

甲下的污垢

3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3

4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3

（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前

臂和上臂下1/3,充分揉搓2-6分钟，用洁净好因冰冲?争双手、前臂和上臂下1/3,用无

菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消

毒。

第四条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清

洁双手后，再进行其他操作。

十五、预防性生物制品使用管理制度

（一）根据《传蜥防触》、《疫苗流通和预防接种锲豚例》觞关规定，疫苗

按计划要求到县CDC领取，医疗卫生机构不得向其他单位或者个人分发第一类

疫苗，分发第一类疫苗，不得收取任何费用。

（二）疫苗实行计划管理，预防接种门诊应根据儿童免疫程序、本地人口出

生率、接种方式和接种周期、各种疫苗的损耗系数,制定每月及下年度的疫苗需用计划，

并上报县疾病预防控制中心。

（三）疫苗管理专人负责，建立健全疫苗领发、保管制度。对疫苗登记项目

应齐全、完整，包括疫苗的名称、生产单位、规格、数量、批号、效期、领发人签名及日

期。记录应保存至超过疫苗有效期2年备查。

（四）疫苗要按品名、批号分另师放，要遵循“先短效期、后长效期”和同批号疫

苗”先入库、先出库”的原则，有计划地分发。具备冷藏条件的接种点疫苗贮

存量一般不得超过1个月的使用量。

（五）疫苗要在规定温度条件下贮存、运输，第一类疫苗中的卡介苗、乙肝疫

苗、全细胞百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑灭活疫苗、A群流

脑疫苗和第二类疫苗中的无细胞百白破疫苗、A+C群流脑疫苗在2℃~8℃的条

件下贮存和运输；第一类疫苗中的脊灰疫苗、乙脑减毒活疫苗和第二类中的

风疹疫苗、腮腺炎疫苗在-20C~8°C的条件下运输。贮存期在3个月以上，在

・20℃条件下贮存；不具备在-20℃或低温条件下贮存的，在2℃~8℃短期贮存。

（六）、接种现场执行“疫苗不离冰”原则，疫苗从冰箱取出后需放入冷藏包内。

使用疫苗时每次从冷藏包取出一支疫苗，并盖好冷藏包盖，冷藏包内冰排未完

全溶化前应及时更换新冰排。活疫苗开启超过半小时，灭活疫苗开启超过1小

时应做废弃处理。

（七）要定期清点核查,避免过期失效，杜绝任何事故的发生。

十六、可重复使用的医疗器械清洗、消毒灭菌制度

（一）严格执行碌髅学勤法〉、《消朝舔靖。医务人员必须遵守消毒灭菌原

则。进人人体组织或无菌器官的医疗器械和用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的医疗器械

和用品必须消毒。

（二）用过的医疗器械和用品，使用科室应先行初步的清洗后，方可回收供应

室分类进行彻底清洗消毒清洗灭菌，传染病人或感染病人用过的医疗器械应严格消毒

处理后，做好明显标记，单独交供应室处理。（三）医疗器械必须清洁干净，无污

垢后消毒灭菌。

（四）各种穿刺针应做到清洁、通畅、锐利、无卷钩、无断裂、无弯曲

（五）所消毒灭菌器械要保证性能良好，准确齐全。

（六）所消毒灭菌器械均需用双层包布包裹，包扎严密，严禁器械穿破包布。

（七）凡消毒灭菌的器械均需注明名称、灭菌日期、有效期、消毒者姓名，

（八）灭菌后的医疗器械每月抽样进行生物监测。化学监测每包进行，生物监

测每月一次。消毒灭菌合格率必须达100%,并做好监测记录。（九）供应室应严格把

好无菌物品质量关，坚持每口检查灭菌医疗器械的有效期，过期应重新灭菌，

发现湿包、散包和标记不清的包，应立即重新灭菌。

（十卜各科如发现灭菌医疗器械不合格或化学监测不达标，即不能使用，立即

送回供应室重新灭菌处理，并做好记录。

十七、传染病管理制度

（一）认真宣传贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法、《染性非典

型肺炎防治管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《消毒管理办法》、《四

川省预防控制性病爱滋病条例》的有关规定。

（二）对确诊或疑似《中华人民共和国传染病防治法》第一章规定的三类（甲、乙、

丙），共计39种传染病时必须在法定时间内填写传染病报告卡。

（三）建立完整的门急诊工作日志、肠道门诊病人登记薄、医务人员疫情报告登

记本、医院感染管理科传染病登记薄，以便自查统计。

（四）门急诊首诊医