医院感染管理制度、流程

医院感染管理应知应会

一、医院感染管理制度

标准预防原则

（一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生:根据

预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括

穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血

液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。

（-）基本特点：

1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2、强调双向保护。

3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

（三）不同传播途径疾病的隔离与预防

1、接触隔离:接触经接触专播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标

准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。

2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取

空气传播的隔离与预防。

3、匕沫隔离：接触经匕沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行

性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。

医院消毒隔离制度

1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严

重或者接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、洗手间、会

议室等。

2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程.

3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。

4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开.

5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清

洁抹布擦拭或者消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。

6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蜂娜、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。

7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理

后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。

8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30—60分钟，有

记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。

9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或者无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触

完整的皮肤和钻膜的器械和用品必须消毒.

10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗,再消

毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。

11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋,医疗废物装黄色袋，分类存放，按

规定进行无害化处理.

12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，

结果阳性者严格执行消毒隔离。

医院感染病例监测报告制度

1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我

院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原

微生物检测。

3、各临床科室24小时内对感染病例进行上报。

4、确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按《中华人民共和国传染病防治法》的

有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本科“临床感染管理小组”一同讨论，

并做进一步的分析及辅助检查，确定的院内感染病例及时上报。

6、医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报主管院长及相关职能部门，每季度

写出分析报告，井进仃效果评价，提出预防措施.监测资料应妥善归档保存。

一次性使用医疗用品、器械和器具管理制度

1、各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科统一集中采购，并保证证件齐全，禁

止任何单位和个人购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的相

关证件进行定期审核。

2、医院加强对一次性使用无菌医疗用品的管理/设备科负责临床常用一次性使用无菌医疗

用品的的发放工作，弁负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品.

3、凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，

规范化处理。

4、各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处理程序进行处置。

5、建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂日

期（必须超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要

求.

6、严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌R期的产品进入

临床，确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用。

7、在使用一次性医疗用品前;应认真做好杳对工作，凡包装破损或者过期产品一律不得使用,

对产品质量怀疑时，应住手使用并报设备科监测处理.

8、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、

距墙5cm.

9、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，转入无菌物品存放区，拆除小包装后转入无菌

物品存放柜。

医院医疗废物管理制度

1、各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。

2、各科室使用后的一次小医疗用品，医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处

置。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合采集,少量的

药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物,应当首先在产生地点

进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物采集处理。

5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类采集、装满3/4时密封，应防止

污染袋、污物桶泄露，如发生泄露即将加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和

个人转让、买卖医疗废物。

6、隔离传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及

时

密封。

7、各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定

的时间、污染物行走路线，将各科室采集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点，转运工

具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。

8、为从事医疗废物的采集、运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，

在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工

作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及

时更换。

9、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运

送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其

他废物和生活垃圾.

10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所:专人

管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蝉螂、防盗以及预防儿童

接触等安全措施.

11、在医疗废物暂存点的上存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗.

12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物.

13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、感染性病人的胎盘作为病理性废物采集。

手术取出的内固定装置按感染性废物处置。

14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物

交接联单及危（we】）险废物转移联单的记录。

医务人员手卫生制度

（一）、严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行.

（二）、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

①当手•部有血液或者其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.

（三）、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或者使用速干手

消毒剂：

①直接接触每一个病人先后，从同一患者身体的污染部位挪移到清洁部位时。

②接触患者粘膜、破损皮肤或者伤口先后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口

敷料等之后。

③穿脱隔离衣先后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

⑤接触患者周围环境及物品后。

⑥处理药物或者配餐前.

（四）、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或者处理传染患者污物之后。

（五）、外科手消毒应遵循以下原则：

a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手术之间、手套破损或者手被污染时，应重新进行外科手消毒。

0洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

d）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时,应注意清洁指

甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

e）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3.

f）使用干手物品擦下双手、前臂和上臂下1/3.

（六）、医生查房时可使用快速手消毒剂；医生护士操作时治疗车、换药车、扫床车均配置

快速手消毒剂.

病房消毒隔离制度

1、病人的安置应实施标注预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊

的传染病人应即将转科或者转院隔离治疗，在未转之前必须采取相应的隔离治疗措施。

2、传染病人应在指定的范围内活动，不许乱串病室及外日.

3、凡遇有厌氧菌、铜绿假单胞菌等感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料

要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次

必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理.

4、病人的被套、床单、枕套和诊查床铺单不许带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换.禁止在

病房、走道上清点被服。并在规定地点清点更换的衣物及床单元用品.

5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，时常通风换气。遇特殊感染病人每日用循环

风进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇小量污染时即刻用消毒液拖地消毒，

大量污染，先去除污染物，再清洁、消毒。

6.病房每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清洁消

毒，干燥保存备用。

7.治疗室、病房、洗手间等拖把应标识清晰，用后分开清洗,每日用消毒液浸泡消毒处理后，

悬挂晾干备用。

8.血压计袖带保持清洁，遇污染时在清洁的基础上浸泡消毒;听诊器保持清洁，接触病人后

用75%酒精擦拭消毒。

9o体温计使用后用75%酒精浸泡消毒30分钟，干燥保存。

10。患者出院、转科或者死亡后,应进行床单元的终末消毒。

治疗室、注射室、换药室（检查室）消毒隔离制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清晰；设流动水洗手设备,配备洗手液和

速干手消毒剂；室内严禁闲杂人员入内，以减少污染机会。

2、坚持每口清洁消毒2次，每次30—60分钟：地面湿式清扫，每口1-2次，保持物体表面

清洁，每日开窗通风2—3次；重点部门每季做环境卫生学监测一次，细菌菌落数应达

到标准要求。

3、无菌物品、清洁物品分类存放，标识明确，先期先用，定期检查有效期，灭菌物品在有效

期内使用。

4、医务人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩，各种操作先后要洗手，必要时手消毒，严格

执行无菌技术操作原则。

5无菌物品必须一人一用一灭菌。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸

的各种溶媒超过24小时不得使用，皮试液现配现用。

7、开启的皮肤消毒液标注日期、时间，有效期7天。置于无菌包中的无菌物品（棉球、纱

布）一经打开，应注明开启时间，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

8、镜子、持物钳实行干缸保存，使用时注明时间并每4小时更换一次.碘伏、酒精棉球缸每

周更换2次，容器每周灭菌2次,注明开始使用时间。铺好的无菌盘有效期为4小时，

严禁过期使用。

9、治疗车.上物品应投放有序：上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车

应配备速干手消毒剂.

10、各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，特殊感染

伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或者病室）严格隔离，处置后进行严格

终末消毒，不得进入换药室；特殊感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处

理。

医院感染暴发及突发事件报告监测制度

1、全院医务人员应认真执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突

发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的规定.

2、各科室要认真执行本院制定的《医院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、

医院感染暴发流行应急预案》等规章制度，及时登记报告感染病例。

3、当科室发生3例以上感染病例（短期内浮现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感

染源或者感染途径的感染病例），应在2小时内报告医院感染管理科或者主管院长。

4、医院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及医院感染管理委员

会成员，必要时召开专题会议，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反

应、管理规范。

5、当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导

致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时由上报

医院感染管理科，医院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管

院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。

6、当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特疾病原体或者新发病原体的医院感染；

可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内

上报至卫生部。医院医务科、护理部、医院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行

《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理「作规范（试行）》的要求进行报告、调查、

控制等.

7、各职能部门工作人员应认真执行本院制定的《医院应对突发公共卫生事件应急预案》等

规章制度，总值班接到突发公共卫生事件险情后（工作日8小时内由行政办公室按程序

报告及通知相关部门），即将报告院领导，同时通知相应医疗组负责人，后勤保障科室，

并调度好车辆做好应急准备。

8、当科室或者个人发现存在医院感染暴发时浮现瞒报、缓报或者谎报或者授意他人啮报、

缓报和谎报情形，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。

多重耐药菌预防与控制措施

1、入住隔离间，没有条件可床边隔离，或者同种病原感染者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球

菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、泛耐药鲍曼不

动杆菌（PDR-AB）感染或者携带患者共居一室。禁止与气管插管、气管切开、动、静脉置

管患者住同一房间。

2、在实施诊疗、护理操作时，应当安排在最后进行。

3、使用敏感药物控制感染,抗感染治疗后再次进行耐药菌监测。

4、限制多重耐药菌感染患者活动范围；严格限制探视人数，如必须探视者严格执行洗手或

者手消毒制度。

5、普通医疗器械如听诊器、体温计或者血.压计等应专用,用后及时清洁消毒，一次性物品

必

须一次性使用，杜绝重复使用现象。

6、该病人如去其它部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措

施,用后的物品需清洁消毒或者灭菌。

7、切口感染患者换药应在病房进行.

8、在患者病历夹及床头卡上贴接触隔离标识。

9、工作人员进入隔离偶尔接触该病人时须衣帽整齐、戴手套，必要时穿隔离衣或者防护用品;

离开病人床旁或者房间时，须脱隔离衣或者防护用品。

10、医务人员加强手卫生工作人员脱手套、隔离衣后，须按七步洗手法认真洗手，或者用

快速手消毒剂消毒双手。

11、每天对病房进行空气消毒，物体表面、地面等须每天清洁消毒。对该患者的分泌物、排

泄物消毒后倒入洗手间下水道，凡被患者血液、体液污染的物品均视为有传染性的物质，必

须采取双消毒，产生的废物按感染性医疗废物处理。

12、连续2次标本（每次间隔＞24小时）均未培养出相应病原菌，或者感染治愈但无标本

可送，方可解除隔离.患者出院或者转出科室对病房实施终末消毒。被单、病号服送洗衣房

清洗、消毒。棉胎暴晒或者紫外线消毒。病室开窗通风，室内物表及地面用2000nig/L-

5000nig/L含氯消毒剂擦拭，器械及抢救物品按清洗、消毒、灭菌流程处理，空气用紫外线

照射或者紫外线循环风消毒。

呼吸机相关性肺炎预防与控制措施

1、严格掌握气管插管或者切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑到无创通

气。如果要插管，尽量使用经口的气管插管。

2、建议保持气管插管的气囊压力在20cm水柱以上。

3、吸痰时应严格执行无窗操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。

4、呼吸机罗纹管和湿化器应每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；罗纹管冷凝

水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加无菌水，每天更换。

5、随时评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

6、保持患者II腔卫生，灯存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.25%氯己定（洗必泰）

漱口或者口腔冲洗，每2-6小时一次。如无禁忌症，应保持床头抬高30—45°

7、指导患者正确咳嗽，必要时进行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰岛素控制血糖在

80-1lOmg/dl.

8、加强机体免疫谨防功能,合理使用抗菌药物.

导管相关血流感染预防与控制措施

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单;操作人员应戴帽、

口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴无菌手套,置管过程中手套破损应即将更换。

2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

3、采用碘类消毒剂消毒穿刺点皮肤。

4、应用无菌透明专用贴膜或者无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

5、应定期更换穿刺点覆盖的敷料.更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天.但

敷料浮现潮湿、松动、沾污时应即将更换.

6、接触导管II或者更换敷料时，应进行严格的手卫生，步戴无菌手套，但不能以手套代替手

卫生。

7、保持三通清洁，如有血迹等污染应即将更换。

8、患者洗澡或者擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中.

9、患有用肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或者携带MRSA（耐甲氧西林金黄

色葡萄球菌）的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

10、对无菌操作不严的紧急插管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点.

11、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管.

12、应每天评价留置导管的必要性，及早拔出导管.

留置导尿管相关尿路感染预防与控制措施

1.严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置尿管。

2.对留置尿管患者，应采用密闭性引流系统。

3.插管过程应严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。

4.悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

5.保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开尿管与集尿袋的接口。

6.如需留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

7.不应常规使用含消毒剂或者抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或者灌注来预防尿路感染。

8.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

9.保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

10.患者洗澡或者擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中.

11.导尿管不慎脱落或者导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管；疑似浮现尿路感突而需

要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

12.长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。建议更换普通集尿袋2次/周，精密集

尿袋1次/周.

13.应每天评价留置导尿管的必要性，及早拔出导尿管。

手术部位医院感染预防与控制制度

1.严格执行无菌技术操作规范。

2.手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的环境下进行；传

染病人安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。

3.手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

4.出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入，进入手术室

人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。

5.认真执行外科手消毒流程，戴无菌手套，必要时戴双层手套;手术过程中手套意外破损、

手术衣、口罩、帽子潮湿应即将更换。

6.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当

一人一用一消毒。

7.术者应努力提高手术技巧，避免在手术者暗地里传递器械和物品，坠落在手术床边缘以

下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

8.必须进行的伤口引流，应首选密闭式引流。

9.换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口，再换感染伤口，最后换隔离伤口.特殊感染病

人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

10.对选择手术的住院病人术前住院日应少于3天。

11.避免不必要的术前备皮，必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法；严格消毒手术部位的

皮肤。

12.进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设备、设施应当进行表面的

清洁处理。

13.遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的

指征，正确、合理使用抗菌药物.

二、术语和定义

1、医院感染:指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得

出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染.医院工作人员在

医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染暴发：是指在医疗机构或者其科室的住院患者中，短期内发生3例以上同种同

源感染病例的现象.

3、医院感染散发：是指医院感染在某医院或者某地区住院病人中历年的普通发病率水平。

历年是指情况大致相同的年份.历年的普通发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同

而有所差异.

4、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。

5。清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

6.清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末

漂洗。

7.消毒：清除或者杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处

理.8。灭菌：杀灭或者清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处

理。

9.空气传播:带有病原微生物的微粒子（W5pm）通过空气流动导致的疾病传播。

10.飞沫传播:带有病原微生物的飞沫核（〉5pm）,在空气中短距离（Im内）挪移到易感

人群的口、鼻黏膜或者眼结膜等导致的传播。

11O接触传播病原体通过手、媒介物直接或者间接接触导致的传播。

12.隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

13<,手卫生:洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称.

14洗手：医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部份致病菌

的过程.

15、卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

16、外科手消毒：医务人员在外科手术前用肥皂（液）或者抗菌皂（液）和流动水洗手，再用

手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌、减少常居菌的过程。使用的手消毒剂须具有持续抗菌

活性。

三、职责

（一）、医务人员在医院感染管理工作中的职责：

①严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度.

②掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用.

③掌握医院感染诊断标准。

④发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，

积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协

助调查，发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告.

⑤参加预防、控制医院感染知识的培训.

⑥掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（二）、临床科室医院感染管理小组应履行的职责：

临床科室应建立医院感染管理.小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,

在科主任的领导下开展工作.

①、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，

并组织实施。

②、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发

现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科，并积极协助检查。对法定传染病，按《法

定传染病登记报告制度》的规定报告.

③、按要求对疑似或者确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏加验。

④、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

⑤、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训.

⑥、催促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

⑦、做好对卫生员、陪侍者、探视者的卫生学管理。

（三人感染监控医师在医院感染监控中的职责

①、检查催促科内医院感染监控计划的落实.

②、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任.

③、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卜”和催促检查标本送检。

④、负责对新来人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。

⑤、全面了解科室医院感染动态。发现问题，及时报告科主任,并提出意见和建议，定期进

行总结.时常与医院感染管理科联系。浮现医院感染流行和暴发要即将上报并协助调查，落

实检查操纵情况。

（四）、住院医师在医院感染监控中的职责

①、掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例要认真填写“医院感染病例报告单”。

②、对感染病例，及早做病原学检查，并做药敏试验。

③、浮现医院感染暴发和流行时，协助进行病原学调查，严格执行各项控制措施，落实制度,

分析感染的危（wei）险因素。

④、执行无菌技术操作和消毒隔离措施。

⑤、在上级医师指导下，合理使用抗感染药物。

（五）、科主任在医院感染监控中的职责

①、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。

②、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识.

③、全面管理监督感染监控计划的落实。

④、了解本科医院感染情况。

（六）、护士长在医院感染监控中的职责

1、管理和催促执行消毒隔离措施的实施。

2、催促并支持监控护士摘好感染监控工作。

3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。

4、发现有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映或者提出建议.

（七）、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责

①、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

②、参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息.

③、催促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（A）设备科在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责本院所用消毒、灭菌药械的统一采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，监督

进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

2、负责本院所用一次性无菌医疗用品的统一采购，对所采购的一次性无菌医疗用品，必

须是证件齐全的合格产品，每次购进按照国家有关规定，变验必要的证件，监督产品质量，并

按有关要求进行登记.

3、物品按要求存放，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

4、负责全院循环风紫外线空气消毒机照射强度的监测，防止医院感染的发生。

（九）医务科在医院感染管理工作中履行的职责

1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训.

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次

性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或者暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调

查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。

（+）护理部在医院感染管理工作中履行的职责

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品

的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或者暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配.

（+-）检验科在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,

定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院发布。

3、发生医院感染流行或者暴发时，承担相关监测工作。

（十二）医院感染管理科职责

1.进行检查和指导全院有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况；

2.对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施

并指导实施：

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管院长报告；

4。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导：

5。对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导：

7。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处

理；

8o对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作：

9.参预抗菌药物临床应用的管理工作；

10.对消毒药械和•次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核：

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作：

12。及时向医院感染管理委员会或者院长以及主管院长汇报医院感染预防与控制动态、监

测情况，并向全院通报。

13.完成医院感染管理委员会或者院长以及主管院长交办的其他工作.

（二）、流程

1.医院感染暴发上报流程

①

r①5例以上疑似医院感染暴发

医院发

I②3例以上医院感染暴发

I

2小时内上报医院感染管理科。

I

12小时内向所在地县学卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

县级卫生储政部门接到报告后

24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

②省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查确认

I

r①发生5例以上医院感染暴发；

V②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果。

在24小时内上［至卫生部。

2、突发公共卫生事件上报流程

「①10例以上的医院感染暴发；

医院发生J②发生特殊病原体或者新发病原体的袈院感染；

I③可能造成重大共影响者或者严重后果的医院感染。

2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病控制机构报告。

I

所在地的县级卫生行政部门确认后

在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门

I

省级卫生行政部门进行调查确认

I

在2小时内上报至卫生部

3。洗手流程：-------------------------------------

在流动水下洗手，使双手充分淋湿

4.

4、外科手消串流叫量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝

I摘下手■部饰物，修剪指中，长度应彼独指尖

认真揉搓双手至少15秒钟I应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝

掌

要

必

相

1>增

心

时

对

手

加

对

腕

并

手

指

清

相

的

拢

揉

洗

互

搓

更换手刷（重复上述动作）

取灭菌手巾擦干双手、双臂

取销毒液3-5ml于一掌心，均匀涂抹双手、双前臂1—3分钟

再次取销毒液3-5ml按六步洗手法搓擦发手至干

I

双手置胸前进入手术室

来院病人及陪同人员

I

预检分诊处测体温

非发热、非感染性疾病病人发热病人（腋下体温37。5℃）

发热门诊医生进行排查（给呼吸道

感染病人发放口罩、指导正确佩戴，检杳X线）

1/

普通门诊就诊

t

排除传染病的病人医学留观病人感染性疾病病人

一二:1

留在医院指定地点诊治监测病例疑似或者确诊病

例

111

解除观察

/\乎染性疾病科

轻型人感染H7N9重型人感染

禽流感病人H7N禽流感病

人

回家转至其他病房

留院继续治就地诊治转诊至定点医

疗机构

6、传染病的报告流程

首诊医师诊断患者为传染病

I

填写传染病报告卡

I

登记传染病登记簿

将传染病报告卡送预防保健科

I

预防保健科管理人员审核报卡质量无误后

I

登记报告卡

4

按时限进行网络直报

9。换药室/检查室/处置室/治疗室环境清洁、消毒流程

换药室/检杳室/处置室/治疗室物品表面、地面、墙皿11常采用湿式消洁,区点洎苒，依据情

定期清洁银周1

况决定清洁、消毒频次，抹布、拖布专区专用。管串标准达到：整洁卫生、无尘、无污垢、

无碎屑、无异味等

方法：♦方法：♦

1、每次换药日结束”，清品洁归位，清理垃以。1、药品、清洁,品存放柜内。

2」山工初洗换药席加放在专用污物箱内方——

3、室内物表有小专而用积拖麻液或看地体巾液拖污地染,时禁，止打地，以生、扬澧式清洁换2饴抽屉、无菌物品

柜先消活冉洎每。内面、各种物品仔放行器、门

y,----------------------------------------------

4、用湿抹布擦拭台面、物品、’,水池、方法同日常清洁。

抹布用后，普通清洁后，使用搓洗至清净，表面无污渍，悬挂晾干

直至沽沽,擦找过程中.4、窗帘依楣情况3不曾麟^思

口或国报布滞需।净.蜴挂--------------------------------------

翼摹清洁，关闭门窗，使用空气消毒机或者紫外线灯照

加,'先上后下，先动态后静态。2、使用含氯消毒液消毒

严出清箭则：T,先擦清清后

帔移:阿;询咄庭解融测、报告、控制流程

11o结膜暴露冲洗方法

发生结膜暴露后，禁土揉眼睛，有隐形眼镜时，消毒手后取出

暴露者安排其他医务人员接替诊疗工作，坐在椅子匕头偏向冲洗眼睛的稍外侧，保持眼外眦

稍低位。

负责冲洗医务人员卫生洗手后，将授水器递给暴露人员，暴露人员同侧手持授水器放于冲洗眼

睛外眦下方，使喇叭II的凹面紧贴面部皮肤，便于采集冲洗盐水。

操作者取出20ml注射器按无菌操作抽取无菌生理盐水20ml,从乳头处分离注射器，将针头

留在瓶塞匕安装眼科专用冲洗针头，将冲洗针头对准需冲洗眼睛内眦，由内向外冲洗，使冲

洗盐水流入授水器。冲洗时，掌握合适力度及速度，减少对暴露人员眼部刺激。根据情况决定

冲洗盐水的量，注意将上、下结膜囊冲洗干净为止。

冲洗结束，使用清洁纱布擦干眼部及面部。

整理用物，将授水器浸泡消毒、备用。填写职业暴露表，上报医院感染管理科，备案，追踪。

12.手术器械清洗流程

冲洗

用流动水冲洗，去除器械、器具和物品表面的污物后置于封闭的容器中，由供应室集中回收

处理；

I

洗涤

生物酶洗液按比例要求稀释，将冲洗后的器械、用具、物品打开关节浸泡3—5分钟，在酶洗

液面下进行刷洗,特殊是关节、齿节处.污染严重时，可稍延长浸泡时间.

I

漂洗

用流动水冲洗洗涤后的器械、器具和物品上的残留物

I

终末漂洗

用软水、纯化水或者蒸储水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终处理。

I

润滑保养

将终末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械润滑防锈剂中（要求打开器械轴节），浸泡30秒钟。

干燥

用消毒纱布擦干器械，特别是关节、齿节处。

13o特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程

14.雾化机、雾化罐清洁消毒流程

15o重点部门拖布、抹布清洗、消毒流程

拖布或者抹布使用后，卫生员戴防护手套，将个别污渍多的抹布分拣，先使用清

洁剂搓洗干净，再与其它抹布一同使用洗衣粉清洗干净，拧水。

口

在浸泡桶内配制500mg/L含氯消毒液适量，（依据物品多少定量）将拧水后的拖布或

者抹布放入消毒液中浸泡30min,取出用清水冲洗干净，拧干。

U

洗后拖布悬挂或者抹布挂在衣架上晾干备用

U

1、地巾和抹布应分开涓洗。

2、传染病、多重耐药菌污染地巾及抹布，消毒液浓度加大，1000mg/L含氯消毒液浸泡

30min。

3、传染病及多重耐药菌感染患者使用的抹布和地巾颜色有标记，并让护工、医务人员

知晓，以免与其它地巾、抹布交又使用。

口

1、处置完成后，对浸泡桶清洁，表面擦拭消毒，晾干备用。

2、工作结束，脱去手套，卫生洗①手）。、关于医疗废物

1、医务人员锐器伤的预防

造成医务人员锐器伤的利器有针头、安瓶、刀片、缝合针等，最为常见的为针头刺伤。

预防

1、锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；

2、禁止手持锐器随意走引；

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，如因诊疗需要，注射针头套针头帽一定要单

手操作，采用“单手铲入法”；

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；

5、禁止将缝合针、刀片、针头等锋利器具徒手传递

6、进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺

伤或者划伤；

7、丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。

8、正在使用及使用后的空针和针头不能折断或者弯曲。

9、建立中立区（中立区：是指定的桌面或者盆）：即需要传递的锐器由助手放在中立区，医

生从中立区取所需器械，不可以由助手使用“手对手传递”方式给医生.

10、当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。

2、医疗废物处理事故的报告

。艮告时限：48小时

②报告部门：所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门

③导致1人以上死亡或者3人以上健康伤害，应当在24小时内报告，采取相应紧急处理措

施

④导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并

采取相应措施

3、医疗废物的分类

①感染性废物

②病理性废物

③损伤性废物

④药物性废物

⑤化学性废物

（六）传染病管理部份

1、传染病分类：

甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病（26种）是指:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊微灰质炎、人感

染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺

炭疽、皮肤炭疽）、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜

炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩纤热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、

血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。

丙类传染病（11种）是指：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出

血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、

细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

其中：传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽属于乙类

传染病甲类管理,病种的确认须相关单位认可后方能上报。手足口病属于丙类传染病乙

类管理。

2、传染病报告时限如何规定？

①各科室对发现甲类传染病和乙类传染病中的SAKS、人感染岛致病性禽流感、炭疽中的肺

炭疽、脊髓灰质炎的病人和病原携带者、疑似病人应在2小时内由诊治医生填好传染病

报告卡，送预防保健科进行网络直报.

②各科室发现乙类及丙类传染病病人要在24小时内由诊治医生填好传染病报告卡，送预

防保健科进行网络直投。

3、法定传染病报告有哪些？

①发病报告（首次发病报告）：门诊、住院首次发现病例，按规定时限报预防保健科.

②订正报告：对原报告的传染病或者疑似病人，应在确诊或者排除2小时内订正传染病报告

卡。对一人患两种或者两种以上传染病者每种病例报一张卡。

4、如何填写传染病报告卡？

答：①传染病报告卡必须用钢笔或者黑色签字笔填写.

②填写传染病报告卡必须字迹清晰，不允许涂改.

③14岁以下儿童必须填写家长姓名和电话号码.

④幼托儿童必须填写幼儿园名称，学生（小、中、大）必须填写学校名称，工人等有职

业的必须填写单位名称。

⑤填写患者现住址，详细填写到门牌号。

©出生日期和年龄必须填写，年龄、单位在方块里打

⑦乙肝，丙肝、血吸虫病必须填写急慢性。

⑧填写报告人的姓名、单位及科室。

⑨初次来我院就诊的患者，不管在其它医院是否就诊过，都必须填写传染病报告卡。

⑩填写传染病报告卡必须填写医生签名并负责审核。

在规定的时间内上报传染病报告卡，如有迟报及漏报，一经发现将处予一定的经济处

罚。

5、如何进行疫情自查？

答：①责任报告人发现传染病时，在抢救处置的同时应及时规范填写传染病报告卡。

②责任报告人发现甲类传染病利按甲类传染病处理的传染病时，要即将电话通知预防保

健科。

③疫情管理人员须将传染病报告卡利网络直报中存在的问题进行登记、汇总定期报院领

导小组。

④院内自查传染病漏报将结果报分管院长，必要时通报全院。

（七）法律法规

3。4<,1.1《医务人员手卫生规范》（自2022年12月1日起实施）

本规范规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外

科手消毒、手卫生效果的监测等。洗手（六步洗手法）全院全员知晓：手卫生设施、卫生手

消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测、洗手指征等知识，医务人员知晓。责任科室:医院

感染管理科，联系电话3847

4o10.3《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令第380号；2003o6。16）

医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保他以及其他相关活动中产生的具有直接

或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。各科室所产生的医疗废物，分类采集，标识

清晰，有专人采集、运送到医院医疗废物暂存点，储存时间不超过2天，禁止任何单位和个

人转让、买卖医疗废物。医疗废物管理涉及法律法规共计5个：《医疗废物管理条例》、《医

疗卫生机构医疗废物管理办法》、《中华人民共和国固体废物污染防治法》、《医疗废物管理行

政处罚办法》、《医疗废物集中处置.技术规范》.全院全员知晓，灰疗废物管理有关人员知晓。

贡任科室：总务科监督科室：医院感染管理科，联系电话65163847.

4«15.5.3《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与

控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发

〔2022〕187号；2022.11o29）。为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范

外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医

院感染的风险提高医疗质量和保证医疗安全.

外科手术切口的分类:清洁切口、相对清洁切口、清洁一污染切口、污染切口。

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。外科

系统医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

导管相关血流感染：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者浮现菌

血症或者真菌血症，并伴有发热038℃）、寒颤或者低血压等感染表现，除血管导管外没有其

他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或者真菌阳性;或者从

导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。有床位临床科室医护人员知晓。

责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌

尿系统感染.临床诊断：患者浮现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区

叩痛，伴有或者不伴有发热，并且尿检白细胞男性殳个/高倍视野，女性210个/高倍视野,

插导尿管者应当结合