医院感染在职教育及培训制度释义医院感染管理知识应知应会手册龙殿法修订

类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-003

名称医院感染在职教育及培训制度生效日期0000-01-01

修订日期0000-10-10

制定单位医院感染管理科

版本第3版

-制定目的

有效预防医院感染，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动，提高全体员工对医

院感染的防范意识，增强责任心，保障患者和医护人员健康，及时更新医务人员有关预防医院感

染的知识。

二适用范围

全院

三主要内容

1公共卫生与感染管理科每年年初依据《医院感染管理办法》及有关规定，负责制定医院感

染管理学习年度培训计划，组织全院各级各类人员进行医院感染管理在职教育；人力资源、医疗、护

理、教育科研和后勤保障等相关管理部门和临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的

培训教育之中。

2培训组织形式：

2.1岗前培训：公共卫生与感染管理科负责医院感染知识的培训工作；新入职员工日人力资

源部统一组织（入职一个月内），进修生、实习生由医务科科教科、护理部分别安排。

2.2在职培训：由公共卫生与感染管理科制定培训计划。

3强化医院感染预防意识，定期组织医院感染控制再教育，有针对性地开展各种医院感染知

识的培训和学习。

4公共卫生与感染管理科按要求参加上级部门组织的有关医院感染的各项学习。

5对各科室的医院感染管理小组人员应重点培训，医院感染管理专职人员随时加以业务指导。

6全院人员应根据岗位工作要求，积极参加相应的医院感染管理知识的培训、学习。

7新进人员和进修、实习人员，在岗前教育课程中应接受医院感染管理知识培训，未经培训

不得上岗。

8医疗机构医务人员有义务向陪护、探视等人员提供感控基础知识宣教服务。

9医院感染管理委员会应半年检查公共卫生与感染管理科及医院其他人员在职教育的各种记录。

10培训内容：

10.1有关卫生部门的法规、制度

10.2医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准

10.3医院感染与抗菌药物的合理应用

10.4微生物与医院感染

10.5有关的新业务、新知识

10.6正确洗手、采样方法和注意事项

10.7预防医院感染的重要性

10.8监测中的问题与注意事项

10.9参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训（

10.10医疗废弃物的管理

II培训方法：

11.1专家讲课

11.2参加学习班

11.3试卷回答或现场讲授

11.4利用院内微信群

11.5利用医院感染信息简报，将预防控制感染的知识和经验介绍给医护人员。

12培训时间：

12.1院感管理专职人员每年不低于15学时

12.2医务人员每年不低于6学时

12.3岗前培训不低于3学时

12.4保洁人员不低于2学时

13公共卫生与感染管理科在考核中对全院医院感染知识的掌握情况进行考察，发现薄弱环节

进行有针对性的培训，并妥善保存培训及考试资料。

四参考文献

I依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。

2依据《医院感染十项核心制度》国卫办医涵【2019】480号2019年5月18日发布。

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医院感染在职教育及培训内容及文献

医院感染管理知识应知应会手册

目录

1.什么是医院感染？

2.哪些情况属于医院感染？

3.哪些情况不属于医院感染？

1.根据病原体来源不同，医院感染可分为几类？

5.医源性感染、感染链、特殊病原体的医院感染

5.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的治疗宜选用何种抗菌药物？

7.哪类抗菌药物一般可以作为I类切口围手术期预防用药？

8.多重耐药菌(MDRO)的概念及报告程序

9.常见MDRO有哪些？

1().常见MDRO预防与控制措施

11.VRSA、MRSA、VRE感染患者的隔离措施

12对MDRO定植或感染患者出院时应做些什么？

13多重耐药菌管理需要哪些部门协作？

14.我院MDRO管理制度和SOP有哪些？

15.细菌耐药预警机制

16.医院感染病例报告制度？

17.什么是医院感染暴发，可分为哪三种类型？暴发的传播途径和感染源？

18.什么是疑似医院感染暴发？

19.医院感染暴发报告范围及报告管理原则

20.医院感染暴发向院外报告时限

21.医院感染暴发报告的第一责任人是谁？

22.医院感染暴发流行时医院该如何处置

23.做为临床科室医务人员如何识别、报告、处置医院感染暴发？

24、何谓手卫生和手卫生设施？

25.洗手与卫生手消毒的原则

26.哪些情况下应洗手或卫生手消毒？

27.哪种情况下应先洗手，然后.卫生手消毒

28.六步洗手法

29.手消毒效果应达到标准

30.外科口罩、医用防护口罩、个人防护用品

31.何谓隔离？隔离的实施应遵循的原则？

32.主要传播途径预防的隔离标志有哪些和对应的颜色

33.何谓标准预防？标准预防措施及其原则？

34.标准预防的基本特点？

⑹医务人员在医院工作期间获得的感染。

3.哪些情况不属于医院感染？

（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

4.根据病原体来源不同，医院感染可分为几类？

外源性感染（又称交叉感染）和内源性感染（又称自身感染）。

5.医源性感染、感染链、特殊病原体的医院感染

医源性感染：指在医学服务中.因病原体传播引起的感染。

感染链：感染在医院内传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人群。

特殊病原体的医院感染指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

5.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的治疗宜选用何种抗菌药物？

耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的治疗宜选用抗菌药物：万古霉素。

7.哪类抗菌药物一般可以作为I类切口围手术期预防用药？

一或二代头胞菌素可以作为1类切口围手术期预防用药

3.多重耐药菌（MDRO）的概念及报告程序

MDRO概念：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（三类、不是三种）

报告程序：床位医生发现MDRO应进行登记并判断定植还是感染，若诊断为医院感染，24小时内在医生工

作站登录“院内感染监测系统”网路直报《感染病例直报表》并同时向科室医院感染管理小组报告。发

现本病区有3例及以上同种耐药谱相同病原菌的疑似医院感染暴发应立即通知感染管理科。

9.常见MDRO有哪些?

（1）MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（即苯哇西林耐药）

（2）VRE耐万古霉素肠球菌

（3）产ESBLs（超广谱B-内酰胺酶）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等

（4）CRE耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（即亚胺培南耐药）

（5）CR-AB耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（即亚胺培南耐药）

（6）MDR/PDR-PA多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

（7）MDR-TB多重耐药结核分枝杆菌

10.常见MDRO预防与控制措施

⑴加强医务人员手卫生

⑵严格比施隔离措施（单间或床边隔离、接触隔离医嘱、蓝色隔眼标识）

⑶遵守无菌技术操作规程

⑷加强清洁和消毒工作

⑸加强抗菌药物的合理应用

⑹加强医务人员的教育和培训

1LVRSA、MRSA、VRE感染患者的隔离措施

VRSA（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）必须单间隔离，目前我院尚未发现该耐药菌。

MRSA、VRE感染患者

⑴首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功

能抑制患者安置同一房间

⑵遵守医务人员手卫生规范

⑶近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜

⑷仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌

⑸物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒

⑹标本密闭容器运送

7）医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

⑻床单位消毒

⑼临床症状好转或治愈、连续潜养2次以上（每次间隔＞24小时）为阴性方可解除隔离

12.对MDRO定植或感染患者出院时应做些什么？

⑴做好终末消毒

⑵患者宣教做好手卫生等隔离措施，防止家庭或社区传播

⑶定期门诊随访

13.多重耐药菌管理需要哪些部门协作？

感染管理科牵头，医务科、微生物室、药剂科、护理部、临床科室等多部门共同协作。

14.我院MDRO管理制度和SOP有哪些?

《细菌耐药监测与预警机制》、《多重耐药菌预防与控制制度》、《多重耐药菌多部门协作机制》、

《多重耐药菌预防与控制预案》、《多重耐药菌预防与控制SOP》。

15.细菌耐药预警机制？

（1）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员；

（2）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药；

（3）对细菌耐药率超过50用的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药：

（4）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再

决定是否恢复临床应用。

16.医院感染病例报告制度

床位医师按照《医院感染诊断标准（试行）》诊断医院感染病例应24小时内在医生工作站登录“院内感

染监测系统”网路直报《感染病例直报表》；当发现有医院感染暴发或疑似感染暴发时，立即电话报告

感染管理科、医务科和护理部。

17.什么是医院感奥暴发，可分为哪三种类型？暴发的传播途径和感染源？

定义：指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

三种类型：某一综合症的暴发、某一系统疾病的暴发、某一病原体的暴发。

可能传播途经：呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）、途径穴明。

可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

18.什么是疑似医院感染暴发？

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以I•.临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病

例：或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

19.医院感染暴发报告范围及报告管理原则

报告范围包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发，暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。

20.医院感染暴发向院外报告时限

3例以上暴发或5例以上疑似暴发医院于12h内向市卫生局、市疾病预防控制中心（CDC）报缶；确认5例

以上暴发或发生死亡病例或导致3人以上人身损害后果的医院于2h内向市卫计委、CDC及省卫计委报告。

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21.医院感染暴发报告的第一责任人是谁？

医疗机构的法定代表人，党委书记、院长为我院第一责任人C

22.医院感染暴发流行时医院该如何处置

（1）医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，

切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

（2）医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及

有关的标本采集、病原学检查等工作。

（3）按照有关规定及时上报

23.做为临床科室医务人员如何识别、报告、处置医院感染暴发？

一、识别：

1、根据暴发或疑似暴发定义初步界定：

（1）短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象（暴发〕。

（2）短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同

感染源或感染途径的感染病例现象。（疑似暴发）。

2、从医院感染暴发类型初步界定，归纳三种类型：

（1）某一综合症的暴发。（2）某一系统疾病的暴发。（3）某一病原体的暴发。

二、报告：科室立即电话上报医院感染管理科、医务科和护理部，非正常上班时间上报总佰班：

三、处置：按照《安庆市立医院医院感染暴发应急处置预案》具体实施：

（1）组织体系及职责：医院感染暴发应急处置领导小组；成立院内医院感染暴发卫生应急处置专家组;

（2）医院感染暴发的应急响应：医院发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发，应当及时采取有效处理

措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

⑶按照《疑似医院暴发及医院感染暴发处理流程》具体实施：

a、找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查;

b、隔离病人；c、兖找引起感染源的因索•：对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查；（1、制定控

制措施：包括对病人进行针对性治疗，进行正确的消毒、灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护

人员自身防护，加强手卫生、规范医疗废物处埋、免疫接种或投药等。

⑷有效控制医院感染暴发，每日评估是否有医院感染新发病例，根据分析调查资料调整控制方案。病人

出院、转科、死亡病室环境需进行终末消毒。

24.何谓手卫生和手卫生设施？

手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少

常居菌的过程。

手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂

等。

25.洗手与卫生手消毒的原则

手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手，若手部没有肉眼可见污染时可以手消毒而不

必洗手。

26.哪些情况下应洗手或卫生手消毒？

手卫生指征：两前三后一接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血

液体液后

（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时：

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之

后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；

（5）接触患着周围环境及物品后；

（6）处理药物或配餐前。

27.哪种情况下应先洗手，然后卫生手消毒：

（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

28.六步洗手法

⑴湿手;⑵取皂液；⑶六步搓猱（内、外、夹、弓、大、立）；⑷冲洗；⑸干手⑹护肤

（注意：搓揉时间共不少于15秒，洗手时不得佩戴戒指、首饰，不得留有长指甲，医生、护士、护工

100席掌握，对照图谱练习）

29.手消毒效果应达到标准

（1）卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应&10CFU/cm2。

（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5CFU/cm2。

30.外科口罩、医用防护口军、个人防护用品

外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。

医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径＜5Um感染因子或近距离（＜lm）接触经飞沫传播的疾病而发

生感染的口罩。医用防护口罩的使用包括密合性测试、培训、型号的选择、医学处理和维护。

个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、

防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

31.何谓隔离？隔离的实施应遵循的原则？

定义：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

隔离的实施应遵循的原则：“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”。（疾病传播途径；接触传

播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播）

32.主要传播途径预防的隔离标志有哪些和对应的颜色？

蓝色为接触传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，黄色为空气传播的隔离。

33.何谓标准预防？标准预防者施及其原则？

定义：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施.

标准预防措施包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安

全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

原则：标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因

子的原则。（认定患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触这些物质时都需要进行隔离，

不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施。）

34.标准预防的基本特点？

（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

35.安全注射三要素

（1）对接受注射者无害（2）对实施注射者无害（3）注射产生的废弃物对他人无害。

36.何谓三级防护

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一般防护：适用于普通门急诊、普通病房的医务人员。

⑴严格遵守标准预防的原则。

⑵工作时应穿工作服、戴外科口罩。

⑶认真执行手卫生。

一级防护：适用于发热、门、急诊的医务人员。

⑴严格遵守标准预防的原则。

⑵严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

⑶工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩必要时戴乳胶手套。

M）严格执行手卫生。

⑸下班时进行个人卫生处置并注意呼吸道与黏膜的防护。

二级防护：适用于进入疑似和确诊患者留观室、隔离病区（房）的医务人员；接触患者血液、体液、分

泌物、排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员；转运患者的医务人员和司机。

⑴严格遵守标准预防的原则。

⑵严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

⑶进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套、戴

手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品并注意呼吸道、

口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫牛与保护。

三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。

可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管

切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检

等。除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

37.何谓职业暴露？

指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或

黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮狭，有可能被病原体感染的情况。

38.常见经血传播性疾病有哪些？

常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

39.何谓艾滋病病毒职业暴露，分几级？

定义：指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液

污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能

被艾滋病病毒感染的情况。

艾滋病病毒职业暴露分为三级：一级暴露、二级暴露、三级暴露。

40.何谓锐器伤？针刺伤常见暴露原因

定义：由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤。

常见暴露原因：注射、抽血、静脉穿刺或拔除、锐器处理、废弃物处理、外科手术缝合等。

41、职业暴露的预防

⑴医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、

缝合针、刀片等锐器刺伤或划为。

⑵禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针

头、刀片等锐器。

⑶手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

⑷使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

⑸医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去

手套后立即洗手或进行手消毒。

⑹在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当

戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴

具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

⑺处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺

伤。

42.发生血源性病原体意外职业接触后应立即进行局部处理，包括哪些？

⑴用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜；

⑵如有伤口，应当轻轻由近心瑞向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥

皂水和流动水进行冲洗；

⑶受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；

⑷被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

⑸发生锐器伤后24小时内报告感染管理科。

43.职业暴露后报告、登记及评估：

⑴报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告）

⑵登记锐器伤表格,并请部门负责人签字后送交预防保健科

⑶预防保健科立即通知感染性疾病科等相关专家，共同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内

完成评估和处置

44.无菌操作技术规范和消毒灭菌原则

凡进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器

械、器具和物品必须达到消毒水平；被肮毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器

械、器具、物品遵照消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求处理程序进行处理。

15.消毒、灭菌、床单位消毒、终末消毒

消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真

菌胞子。

床单位消毒：对患者住院期间、出院、转院、死亡后所用的床及床周围物体表面进行的清洁与消毒。

终末消毒：传染源离开疫源地后，对疫源地进行的一次彻底的消毒。如传染病患者出院、转院或死亡后,

对病室进行的最后一次消毒。

46.灭菌剂、消毒剂、高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂

灭菌剂：能杀灭一切微生物（包括细菌芽抱），并达到灭菌要求的制剂。

消毒剂：能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂c

高效消毒剂：能杀灭一切细菌繁殖体（所括分枝杆菌）、病毒、真菌及其抱子等，对细菌芽胞也有一定

杀灭作用的消毒制剂。

中效消毒剂：能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂。

低效消毒剂：能杀灭细菌繁殖为和亲脂病毒的消毒制剂。

47.高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品

高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、

破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心

脏导管、植入物等。

中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损

黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压后板、肛门直

扬压力测量导管等。

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低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面

以及床头柜、被褥疮；墙面、池面、痰盂（杯）和便器等。

18.高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒

高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其胞子和绝大多数细菌芽花。达到高水

平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以

及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

中水平消毒：杀灭除细菌芽胞以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采

用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醉类和氯已定的复方、醇类和季镂盐类化合物的复方、酚类等消

毒剂，在规定条件卜，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

低水平消毒：能杀灭细菌繁殖休（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机

械除菌法如采用季镀盐类消毒剂（苯扎滨铉等）、双胭类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合

适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。

49.消毒、灭菌基本要求

⑴重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒灭菌。

⑵被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《消毒供

应中心清洗消毒及灭菌技术操蚱规范》（见62题）。

⑶耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

⑷环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先云除污染物，

再清洁与消毒。

⑸医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批

准使用的范围、方法和注意事项。

50、何谓外来医疗器械及其如何处理和植入物

外来医疗器械：由器械供应商租借给医院可重复使用，主要用于与植入物相关手术的器械。外来医疗器

械由消毒供应中心进行统一清洗、消毒、灭菌。

植入物：指放置于外科操作形成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入性医

疗器械。

51.何谓医疗废物及其分类？

定义：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性

以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、

使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。

分类：分五类分别是感染性废物、化学性废物、损伤性废物、药物性废物、病理性废物。

52.产妇分娩后胎盘、引产死胎应如何处理？

产妇分娩后胎盘：归产妇所有，当产妇放弃或捐献胎盘时可以由医疗机构处置。任何单位和个人不得买

卖胎盘。有传染性的胎盘应告知产妇，并按医疗废物处置。

引产及死胎：根据《卫生部办公厅关了山东省济宁医学院附属医院丢弃婴儿遗体事件的通报》（卫办医

政发（2010）60号）精神，对于胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进

行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。

53.盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严

密。

54.医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少？

⑴在48小时内向所在地的县级人民政府I1生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫

生行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应当在2小时内向所在地的县级人民政府

卫生行政主管部门报告。

55.医院感染重点部门、重点环节、重点部位？

医院感染重点部门：ICU（含P1CU、NICU、CCU等专科【CU）、新生儿病房、产房、母婴同室、手术室、

导管（介入）室、内镜中心、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、血液净化中心、输血科、检验科、

门急诊、烧伤病房•、血液病房等。

常见的医院感染重点环节：各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等。

医院感染重点部位：下呼吸道、导管相关尿路、血管导管相关血流、手术部位、皮肤软组织等（必须掌

握标准操作规程SOP）

56.医院感染危险因素、重点人群？

医院感染危险因素：使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机、气管插管、气管切开、肾上腺糖皮质激

素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂及相关性。

医院感染的重点人群（高危人群）：高龄》75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、肥

胖、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等

病人。

57.医院感染管理十七项核心制度

：D医院感染管理组织建设及其责任制；⑵医院感染管理知识培训制度；⑶重点部门和重点部位医院感

染预防与控制制度；⑷医院感染病例监测、报告与控制制度；⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监

测、上报和控制制度；（6）抗菌药物合理应用管理制度；⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改

进制度：（8）消毒隔离制度；⑼消毒药械管理制度；Q0）一次性使用无菌医疗用品管理制度；（U）手卫生管理

制度；⑫无菌技术操作规范；⑬医疗废物管理制度（⑷医务人员职业卫生防护制度：⑮生物安全管理制度:

的医院感染质量控制与考评制度；⑰多重耐药菌医院感染预防与控制制度

58.医务人员医院感染知以培训制度

⑴新进人员岗前培训的培训时间23学时；

⑵在职医务人员每年接受医院感染知识培训时间26学时；

：3）医院感染管理专职人员每年接受医院感染的业务学习的培训时间215学时。

59.医院感染监测指标

（1）医院感染监控率为100%

（2）医院感染现患率W10%,实查率296%

（3）医院感染漏报率W10%

（4）清洁手术切口感染率W1.5%

（5）无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%

（6）I类切口抗菌使用率W30%

（7）住院患者抗菌药物使用率《60%

（8）限制使用级抗菌药物治疗前送检率250%

（9）特殊使用级抗菌药物治疗前送检率280%

（10）多重耐药菌知晓率与预防控制执行率100%

（11）医务人员手卫生知识晓率100%

（12）洗手正确率295%

（13）手卫生依从性295%

（14）一人一针一管执行率100%

（15）灭菌合格率100%

（16）消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%

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30、医院感染三级网络？主任委