民事医疗事故纠纷协议书

民事医疗事故纠纷协议书甲方（患者方）：姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______住址：______联系电话：______乙方（医疗机构方）：名称：______法定代表人：______地址：______联系电话：______鉴于患者______（以下简称"患者"）在乙方处接受医疗服务过程中发生了医疗事故纠纷，现甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就该纠纷的处理达成如下协议：一、事故经过及争议焦点患者于______年______月______日因______（简要病情）前往乙方处就诊，乙方为患者实施了______（具体医疗行为）。然而，在治疗过程中，患者出现了______（描述异常情况或不良后果）。患者及其家属认为乙方的医疗行为存在过错，导致了患者的损害，双方因此产生纠纷。经双方初步沟通及对相关病历资料等的查看，争议焦点主要集中在以下方面：1.乙方的医疗行为是否符合医疗规范和诊疗常规，是否存在过错；2.若乙方存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系；3.对于患者已遭受的损害，乙方应承担何种责任及赔偿范围和数额。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方对医疗事故纠纷进行合理合法的处理，包括但不限于对医疗行为进行解释、提供相关病历资料等。有权了解乙方针对纠纷所采取的措施及处理进度。如认为乙方的行为给甲方造成损害，有权要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史及治疗过程中的情况，提供真实、完整的相关信息。积极配合乙方进行必要的检查、诊断及相关鉴定等工作，协助乙方查明事实。在纠纷处理过程中，遵守法律法规及本协议的约定，不得采取过激行为干扰乙方正常的医疗秩序和工作。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与医疗事故相关的信息，以便准确判断责任。在纠纷处理过程中，有权按照法律法规及医疗规范进行相应的解释和说明。如认为甲方的要求不合理或不符合法律规定，有权拒绝。2.义务向甲方提供与患者诊疗过程相关的病历资料、检查报告等文件，保证资料的真实性和完整性。对纠纷进行认真调查、分析，组织相关专家进行会诊或讨论，积极采取措施解决纠纷。若经认定乙方存在过错，应按照本协议的约定承担相应的赔偿责任。三、损害情况及责任认定（一）损害情况经双方共同确认，患者目前的损害情况如下：1.身体损伤方面：______（详细描述身体具体损伤部位、程度等）2.精神损害方面：______（描述患者因医疗事故所遭受的精神痛苦、焦虑等情况）3.后续治疗及康复需求：______（说明患者后续还需要进行哪些治疗、康复措施及预计所需费用等）（二）责任认定基于对患者病历资料、医疗行为过程的分析，以及双方共同委托或经法定程序选定的[鉴定机构名称]所出具的[鉴定意见书编号]鉴定意见书，认定乙方在本次医疗事故中存在以下过错：______（详细阐述乙方的过错行为及违反的医疗规范等），该过错与患者所遭受的损害后果之间存在______（明确因果关系程度，如直接因果关系、主要因果关系等）因果关系。四、赔偿事宜（一）赔偿项目及金额根据责任认定及患者的损害情况，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：1.医疗费：乙方已支付患者在本次医疗事故纠纷发生前的医疗费______元，对于后续因本次事故所需的继续治疗费用，经双方协商或根据实际发生金额，预计为______元，该费用由乙方承担。（具体说明医疗费涵盖的范围，如挂号费、检查费、治疗费、药费等）2.误工费：考虑到患者因本次医疗事故无法正常工作，乙方赔偿患者误工费共计______元。计算依据为患者的月收入______元，误工期限自______年______月______日起至______年______月______日止，共计______天。（如有相关证明材料，应详细注明）3.护理费：因患者需要专人护理，乙方支付护理费______元。护理期限为______天，按照每天______元的标准计算。（说明护理费的支付方式，如直接支付给护理人员或支付给甲方由甲方安排护理等）4.住院伙食补助费：患者住院治疗______天，按照每天______元的标准，乙方赔偿住院伙食补助费______元。5.营养费：根据患者的身体状况，需要补充营养，乙方支付营养费______元。（说明营养费的支付依据和标准）6.交通费：患者及其家属因处理本次医疗事故纠纷及患者就医等事宜产生的交通费用，经双方核实票据后，乙方赔偿交通费______元。（详细列出交通费用的发生时间、地点、事由等）7.残疾赔偿金：若患者经鉴定构成残疾，根据伤残等级及当地人均可支配收入等标准，乙方赔偿残疾赔偿金______元。伤残等级为______级，计算公式为[具体计算公式]。（提供残疾鉴定的相关材料及依据）8.精神损害抚慰金：鉴于本次医疗事故给患者造成了严重的精神损害，乙方支付精神损害抚慰金______元。（说明精神损害抚慰金的确定依据和考虑因素）9.后续康复费：对于患者后续可能需要进行的康复治疗费用，经双方协商或根据专业评估机构的意见，预留康复费______元。该费用在实际发生后，由乙方根据实际票据进行支付。（明确后续康复费的支付条件和方式）以上各项赔偿款项总计______元。（二）支付方式及时间1.支付方式：乙方选择以下第______种支付方式：一次性支付：乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将全部赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。指定银行账户信息如下：开户银行：______账户名称：______账号：______分期支付：第一期：乙方应在本协议签订后的______个工作日内，支付赔偿款项的______%，即______元。第二期：在[具体时间节点]，支付赔偿款项的______%，即______元。第三期：在[具体时间节点]，支付剩余赔偿款项，即______元。2.支付时间：若采用一次性支付方式，乙方应严格按照上述时间要求足额支付。若采用分期支付方式，乙方必须按时支付每期款项，不得逾期。如乙方逾期支付，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或拒绝配合乙方进行必要的工作，导致纠纷处理延误或产生额外损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.甲方在获得乙方赔偿款项后，不得再就本次医疗事故纠纷向乙方主张其他任何赔偿或权利，否则甲方应退还已获得的全部赔偿款项，并按照已获得赔偿款项的______%向乙方支付违约金。同时，乙方有权通过法律途径追究甲方的违约责任。（二）乙方违约责任1.乙方如未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时承担甲方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.乙方若对提供的病历资料等文件进行篡改、伪造或隐匿关键证据，导致责任认定出现偏差或加重甲方损失的，乙方应承担全部赔偿责任，并按照赔偿金额的______%向甲方支付违约金。乙方还应承担因此给甲方造成的其他损失，包括但不限于重新鉴定费用、延误治疗导致的病情加重等损失。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式______份，甲乙双方各执