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文档简介

设备维修

配件生产

设备安装

矿用设备维修安全

资质证申请书

申报单位：（盖章）

申报时间：_______________________________

矿用设备维修安全管理办公室制

填表说明

一、填表时要电脑打印，如实填报。

二、企业自愿申请，并遵守国家法律法规及相关行业规定。

三、表1、主要填写工商注册登记的基本信息，主要负责人信息。如申请单位属非

法人机构的，还需填写所隶属法人单位的相关信息。如注册地址与生产地址不一致，应

提供生产所在地工商行政管理部门出具的相关证明。

四、表2、填写所需申报维修设备（安装）名称、规格型号。

五、表3、填写主要技术人员、主要检验人员。

六、表5、填写主要生产设备。

七、表6、填写主要检验设备。

八、表7、填写企业简介

九、表8、企业法人签字并加盖单位公章

十、本表需附以下资料。

附件1、营业执照、税务登记证，组织机构代码证复印件。

附件2、工程技术人员证书复印件。

附件3、房屋产权证明、租赁合同复印件。

附件4、上一年度业绩合同复印件。

附件5、用户信息反馈证明。

附件6、产品图纸及工艺流程图。

附件7、应能反映产品外观及车间设备的彩色照片。

表1

基本情况登记表

单位名称

工单位地址

商

注法定代表人

册

登

注册资本

记

信

息企业类型

注册号

成立时间

生产

地址

单位负责人

负

联

责

技术负责人系

人

电

信

话

息质量负责人

联系人（手机）

联系电话

传真邮政编码

（座机）

通讯地址电子信箱

2

表3

人员情况登记表

职工总数技术人员总数

主要技术人员名单

姓名性别学历专业职称身份证号码

主要检验人员名单

姓名性别学历专业职称身份证号码

4

表4

主要生产设备登记表

名称规格型号数量用途

生产设备总数台（件）生产设备原值（万元）

5

表5

主要检验设备（仪表）登记表

名称规格型号数量主要检验项目（用途）

检验设备（仪表）总数：台（件）检验设冬（仪表）原值：（万元）

6

表6:

单位简介

7

表7

申请单位承诺

本单位申请矿用设备维修安全资质证，遵守矿用设备维修安全资质证

管理暂行办法相关规定，积极配合矿用设备维修安全资质证的申请、审定

等相关工作。取得维修资质证后，将严格遵守维修资质证规定从事矿用设

备维修，接受有关维修资质的管理检查监督及处罚。具体承诺如下：

1、申办材料如实有效；

2、申办维修（安装）产品不得侵犯他人知识产权；

3、严格按照维修资质证备案的技术文件维修（安装）产品，不擅自变更

产品结构及其它重要技术条件；

4、不合格及不完善产品不出厂；

5、正确使用矿用设备维修安全资质证；

6、维修（安装）产品单位工商注册信息或维修条件发生变化，或产品技

术文件和受控主要零（元）部件、材料发生变化，应向矿用设备维修安全

管理办公室提出变更申请；

7、接受矿用设备维修安全管理办公室及下属有关单位的监督检查、按

规定进行年审、换证。

8、接受矿用设备维修安全资质证管理规定的相关处罚，直致承担法律

责任。

法定代表人（签字）：

申请单位（盖章）：

年月日

8

主管上级部门意见

盖章：

年月日

专家评审组意见

签字:

年月日

资质证办公室意见

签字:

年月日

批准单位意见

签字：

年月B

9

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