拜名师做临床跟师学习心得交流会课件

**老师学术思想————学生**20181.学术思想总结2.用药风格特点3.典型病例分享4.之后跟师打算擅长釆用中医为主的方法和手段治疗糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、高尿酸血症与痛风、代谢综合征、多囊卵巢综合征、更年期综合征等。**老师学术思想总结（一）**老师在临床以治疗甲状腺类疾病较为常见，如甲状腺功能亢进症，老师常常使用盐酸普萘洛尔治疗此病，甲亢为什么需要盐酸普萘洛尔，（要注意哮喘或哮喘病史者禁用）？盐酸普萘洛尔在甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗中是举足轻重的功臣。二、何时使用普萘洛尔？医学界推荐，对于具有甲亢症状的老年患者以及静息时心率超过90bpm或同时存在心血管疾病的其他甲亢患者，可以使用普萘洛尔。除此之外，甲状腺切除术前、碘131治疗前后、甲状腺炎也可靠它改善症状。虽然该类药物一直在甲亢治疗中处于“辅助”地位，但2016年以来美国甲状腺学会（ATA）更加强调β受体阻滞剂是Graves病起始治疗中的重要药物。请注意：在没有急性心衰发作，也没有心动过缓（基础心率低于60次/min）或二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、反应性呼吸道疾病这些禁忌证时，才能选用普萘洛尔等β受体阻滞剂。一、普萘洛尔缘何首选？甲亢时，体内过多的甲状腺激素，能增加心肌细胞膜上β受体的数量和与儿茶酚胺的亲和力，β受体阻滞剂能在其受体处竞争、对抗儿茶酚胺的作用，迅速减轻心动过速、心悸、眼睑震颤、烦躁多汗、焦虑等交感神经兴奋症状。国内外经验：选择性β受体阻滞剂和普萘洛尔均可选用，只是临床上常将普萘洛尔作为首选，原因在于普萘洛尔抑制T4外周组织转换为具有活性作用的T3，同时通过独立的非肾上腺受体途径阻断甲状腺素对心肌的损伤，保护心脏。**老师学术思想总结（二）剂量与调整：说法不一或模糊。需听专科医生的。关于普萘洛尔的使用剂量，其说明书是根据不同疾病确定用量，并未指明治疗甲亢时的用量。1.第14版《实用内科学》里普萘洛尔的推荐剂量是每天30～60mg，分3～4次口服；2.第3版《内分泌代谢病学》，给出了每次10～20mg，每日3～4次的建议；3.《临床内分泌学》建议普萘洛尔每天用量40～160mg，分次服用。ATA指南认为，甲亢时药物清除率会增大，所以可能需要较高剂量来治疗(如160～320mg/d)。普萘洛尔需要分次服用，这与之半衰期约4小时有关。每天30～40mg应该是比较小的起始剂量。随后应根据症状、心率调整剂量，其中心率是最重要的调整依据，将静息心率控制在55～80次/min时的剂量，可能是适宜的剂量。随着抗甲亢药物逐渐发挥疗效，症状、体征和甲状腺功能肯定会明显改善，理论上讲，此时即可逐渐减量，专业专家们强调β受体阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。但别突然停药，以免引起停药综合征。用药是个体化。**老师学术思想总结（三）四、特殊情况：甲亢心如何使用普萘洛尔甲亢心：长期未控制的甲亢可能引起甲亢性心脏病。没有心衰的甲亢心，使用普萘洛尔的方法和一般甲亢患者没有不同。如果甲亢心引发心衰了呢？甲亢心合并心衰时，只要没有禁忌证，是可以选用普萘洛尔的。普萘洛尔的负性肌力作用会加重心衰吗？由于长期交感神经系统过度激活，慢性心衰患者心肌的β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂可以恢复β1受体的功能，并使之上调。在应用此类药物的早期，因其负性肌力作用可能加重心衰，但从长远看，β受体阻滞剂长期治疗能改善心功能，延缓或逆转心室重构。2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，有症状或曾经有症状、心功能2～3级、伴有左心室射血分数下降、病情稳定的慢性心衰患者，推荐终生使用β受体阻滞剂，且越早越好。同时，有体液潴留证据时，充分使用利尿剂，可以减少使用β受体阻滞剂带来的风险。必要时，还可以配合扩管药物。同时，别忘了注意维持血压的稳定。可见，甲亢心合并心衰时，普萘洛尔并非禁忌。只要从小剂量起始，可以尽量避免短期内的心衰加重。最后强调一下，甲亢本身可引起心肌局部淋巴细胞及嗜酸细胞浸润、心肌局灶性坏死等，可能引发房室传导功能障碍甚至阻滞。引起房室传导阻滞也是普萘洛尔的不良反应之一。所以使用普萘洛尔后需严密观察病情，以便及时调整。必要时可做长程心电图检查，评估心脏节律状况。**老师学术思想总结（五）藿朴夏苓汤是治疗湿温初起、湿重于热的常用方剂,**老师对于本方的认识是运脾化湿不伤阴,调畅气机理三焦,可做为治疗湿阻中焦或湿热内蕴患者的基础方,故临床上**老师善于应用本方加减化裁治疗多种辨证为上述证型的疾患,尤善治糖尿病、甲亢、甲减、甲状腺结节等。**老师是运用病症结合的方法，他认为病证结合是中医学的特色,也是中医诊断的基本原则。中医临床存在“异病同治”和“同病异治”的现象,提示辨证论治和辨病论治相结合的重要性。其中异病同治是中医学中比较有代表性的治法之一,也是中医学的一大特色。异病同治的基础是证同治亦同,“证”是决定异病同治的关键“证”是辨证论治的起点和核心。**老师应用蕾朴夏苓汤治疗多种疾病,正是牢牢抓住病名各有不同,但病机相同即证型相同这一点,并加以变通,随证加减用药、灵活化裁以治疗常见内分泌系统的不同疾患,这只是我跟师中发现对其临床经验的某一面进行横向比较,可能存在着以偏概全的不足之处,故希望在今后的工作,不断地加以深化研究,并进一步加以整理及发掘应用。**老师的风格特点中西医结合治疗疾病西医理论及诊断为主要,中医辅助细心全面,面面俱到

2型糖尿病

**老师经典病例分享姓名：孙XX

性别：女

年龄：64

就诊时间：2018年11月16日H:157cmW:59kgY:62y主诉：间断口干2年，加重1个月现病史：患者2016年9月无明显诱因出现口干，视物模糊，头晕，于当地医院就诊。查：FPC12mmol/L（12.87mmol/L）左右,2hPG15mmol/L左右，HbAIC10.20%,予:诺和锐30R+二甲双胍控制血糖，血糖控制在7mmol/L左右，出院后予格列美脲片2mgqd,二甲双胍缓释片1gbid,患者自主低血糖频发，询问医生后停用格列美脲片，2017年因低血糖频发自行停用二甲双胍，改为“消渴丸10颗/次bid”血糖控制于7-8mmol/L1月前患者自觉口干加重，伴头晕，视物模糊大便时干时溏，遂于我院门诊就诊。刻下症：口干，头晕，视物模糊，多食易饥，无头痛，无心慌，无胸闷气短，无四肢麻木水肿，双足心自觉发凉，纳可，眠可，大便时干时溏。尿频夜尿3-4次，小便偶有泡沫。皮肤瘙痒，颈部明显。既往史：否认其他慢性病史，否认外伤手术史。过敏史：否认药、食物过敏史。个人史及月经史：否认烟、酒史，48岁绝经，平素规律。家族史：否认遗传病史。婚育史：适龄婚育，育1子1女。辅助：未带报告。现服药：消渴丸10粒/次2/日

自测：2018.11.10FPG8.6mmol/L2hPG9.6mmol/L2018.11.16今日测FBG6.7mmol/L尿Rc：PH7.0SG尿比重1.012PRO尿蛋白30(1+)EC上皮细胞26.4↑

余(-)BP170/93mmHg诊断：1、2型糖尿病2、眩晕3、高血压4、慢性肾炎当地查：肌电图、眼底照相及荧光，心脏-颈动脉-下肢超声

腹部超声、生化全项、糖化血红蛋白、尿常规Rc：1、均衡饮食：（1）主食4两：早1两、午2两、晚1两（生品、细粮）（2）生肉或淡水鱼<4两（中午2/3，晚上1/3）；（3）禁食：甜食，动物内脏、海产品、煎炸物、坚果、咸菜；（4）限盐：每天<4克；（5）蔬菜不限量。2、坚持运动：三餐后1小时平地散步，每次30分钟。3、生活规律：晚上10:30入睡，早上6:30起床，午休不超过半小时。4、保持情绪稳定，戒烟、戒酒。

控制体重<50Kg5、控制血糖：三餐前7mmol/L左右；三餐后2小时8mmol/L左右；糖化血红蛋白6.5%左右。格华止0.5*100/三餐饭后各1片6、控制血压：BP<130/80mmHg科索亚100mg×28/每日1片7、芪蛭降糖胶囊10盒/6g2/日8、小柴胡汤合理中汤加减柴胡15g法半夏9g黄芩15g茯苓20g肉桂15g炒白术20g干姜10g厚朴20g首乌藤60g佛手20g大枣20g炙甘草15g