安全监理规程基本表式

附录A安全监理作业根本表式

a类表（施工单位用表）

D-al施工总包单位资历报审表

D-a2施工分包单位资历报审表

D-a3施工单位特种作业人员报审表

D-a4施工组织规划（计划）报审表

D-a5危险性较大工程承认报审表

D-a6大型起重机械和自升式架起设备承认报审表

D-a7大型起重机械和自升式架起设备检验核对表

D-a8安仝防护、文明施工办法费用运用计划报审表

D-a9安全防护、文明施工办法费用支付申请表

D-alO存案登记表

D-all监理工程师告诉回复单

D-al2工程复工报审表

b类表（监理单位外发用表）

D-bl监理作业联系单

D-b2监理工程师告诉单

D-b3工程暂停令

D-b4安全监理作业月报

c类表（监理单位查看用表）

D-cl安全监理巡视查看记载

D-C2危险性较大工程巡视查看记载

D-C3大型起重机械和自升式架起设备查看记载

D-C4施工现场安全质量标准化合格工地考核评分核准记载

D-al

施工总包单位资历报审表

工程称号编号

致_________________（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资历材料上报，请予以查看。如企业资质和人员资历产生变化，另将补

报调整材料。

注册资本资质类别和等级安全出产许可证有用期

专职安全出产处理人

项目经理名字岗位证书安全出产考核合格证书编号

员名字

附：①上海市建造工程施工中标告诉书口

②企业营业执照、资质证书、安全出产许可证口

③项目经理岗位证书、安全出产考核合格证书口

④专职安全出产处理人员安全出产考核合格证书□

⑤其他：

施工单

位________________________________________________

项目经

理______________________________________________________

日

期___________________________________________________________

查看定见：

安全监理人员_____________

日期____________________

审阅定见：

项目监理组织____________

总监理工程师____________

日期__________________

阐明：相关执照、证书等复印件必须由该项意图上级单位盖红章有用。

D-a2

施工分包单位资历报审表

工程称号编号

致_____________________（监理单位）

经我单位查看，拟挑选的________（分包单位）具有承当下列工程的施工资质和施工才能，其

项目经理和专职安全出产处理人员装备符合要求，可以保证工程项目按合同的规则进行施工。分包后，我

方仍承当总包单位的全部贲任。请予以查看。

分包工程称号分包类别分包工程数量分包工程规划分包工程造价

注册资本资质类别和等级安全出产许可证有用期

专职安全出产处理

项目经理名字岗位证书安全出产考核合格证书编号

人员名字

附：①企业营业执照、资质证书、安全出产许可证口

②项目经理岗位证书、安全出产考核合格证书口

③专职安全出产处理人员安全出产考核合格证书口

施工单

位_______________________________________________

项目经

理_________________________________________________

日

期___________________________________________________________

查看定见:

安全监理人员______________

H期____________________

审阅定见：

项目监理组织________________

总监理工程师______________

日期____________________

阐明：每一个分包单位填写一份。相关证件复印件必须由该项意图上级单位盖红章有用。

D-a3

施工单位特种作业人员报审表

工程称号编号

致_____________________（监理单位）

经我单位查看，下列特种作业人员的特种作业操作证完全有用，请予以审阅。

名字工种操作证号有用期限作业单位

附：①特种作业操作证一份

②特种作业人员身份证一份

施工单

位__________________________________________________

项目经

理_______________________________________________

H

期_____________________________________________________

审阅定见：

项目监理组织_____________

安全监理人员___________

日期___________________

阐明：作业单位应填写施工总包单位或施工分包单位称号，审阅时应查看证书原件。

D-a4

施工组织规划（计划）报审表

工程称号编号

致（监理单位）

我单位已完成了____________工程（施工组织规划中的安全技能办法/专项施工计划/应急救援预案）

的编制，批阅手续完全，请予以查看。

附：①施工组织规划（质量计划）批阅表口

施工组织规划修正批阅表口

②施工组织规划中的安全技能办法口

专项施工计划口

应急救援预案口

③专家组证明查看陈述口

施工单

位_____________________________________________

项目经

理_____________________________________________

0

期_____________________________________________________

查看定见:

专业工程

师_______________________________________________________

日

期______________________________________________________________________

审阅定见：

项H监理组织_____________

总监理工程师_____________

日期____________________

阐明：本表适用于施工组织规划中的安全技能办法报审，专项施工计划报审或应急救援预案的报审。

D-a5

危险性较大工程承认报审表

工程称号编号

致______________________（监理单位）

根据规划文件和施工组织规划（计划），现将我单位承认的下列危险性较大工程和需经专家组证明查

看的危险性较大工程上报，请予以查看。如实际状况产生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

是否需要专家组证明

危险性较大工程称号工程规划/数量部位计划施工口期

查看

是□否匚

是□否匚

是□否匚

是□否匚

是□否匚

施工单位_________________

项H经理_________________

H期.

查看定见:

项目监理组织.

安全监理人员

日期,

D-a6

大型起重机械和自升式架起设备承认报审表

工程称号编号

致_______________________（监理单位）

根据施工组织规划（计划），现将我单位承认的下列大型起重机械和自升式架起设备上报，请予以春

看。如实际状况或条件产生变化，另将补报调整的大型起重机械用自升式架起设备清单。

大型起重机械和臼升式架起

工程规划/数量运用号房/部位计划施工日期自管或租借

设备称号/类型

施工单位_________________

项目经理__________________

日期_____________________

查看定见：

项目监理组织_____________

安全监理人员_____________

日期____________________

D-a7

大型起重机械和自升式架起设备检验核对表

工程称号编号

致（监理单位）

根据专项施工计划，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架起设

备）已检测合格，检验手续完全，清予以核对。

附：①产品合格

证

□

②设备监管卡和上海市建造机械编号

牌口

③上海市建造工程施工现场机械装置检验合格证口

④修建机械装置质量检测陈

述口

⑤修建机械装置质量检测陈述中不合格项的整改合格材料口

⑥其他：

施工单

位__________________________________________________

项目经

理__________________________________________________

□

期___________________________________________________________

查看定见:

安全监理人员______________

H期____________________

审阅定见:

项目监理组织_____________

总监理工程师_______________

日期____________________

D-a8

安全防护、文明施工办法费用运用计划报审表

工程称号编号

致（监理单位）

现将我单位安全防护、文明施工办法费用运用计划上报，请予以审阅。

附：安全防护、文明施工办法费用运用计划口

施工单

位__________________________________________________

项目经

理__________________________________________________

日

期___________________________________________________________

查看定见：

安全监理人员______________

专业工程师_______________

H期____________________

审阅定见:

项目监理组织________________

总监理工程帅______________

日期____________________

D-a9

安全防护、文明施工办法费用支付申请表

工程称号编号

致（监理单位）

我单位已依照安全防护、文明施工办法涉用运用计划，完成了安全防护、文明施工办

法，依照施工合同规则，建造单位应在—年_月一日支付该办法费用共计人民币万元，请予

以查看。

附：①安全防护、文明施工办法费用运用明细单口

②安全防护、文明施工办法费用支付、运用和处理记载口

施工单

位__________________________________________________

项目经

理__________________________________________________

日

期___________________________________________________________

查看定见：

安全监理人员______________

专业工程师_______________

日期____________________

审阅定见：

项目监理组织________________

总监理工程师______________

日期____________________

D-alO

_______________________________________存案登记表

工程称号编号

轨（监理单位）

现将报送，请予以存案。

附：①安全出产处理制

度口

②安保体系认证证

书口

③施工单位与建造单位签定的安全出产协议书口

④施工总包单位与施工分包单位签定的安全出产协议书口

⑤其他：

施工单

位____________________________________________________

项目经

理__________________________________________________

H

期___________________________________________________________

存案定见：

项目监理组织______________

安全监理人员_____________

日期_____________________

D-all

监理工程师告诉回复单

工程称号编号

致（监理单位）

我单位接到编号为的监理工程师告诉单后，已按要求完成

了作业，请予以复查。

详细内容：

施工单位________________

项目经理________________

日期___________________

复查定见：

项目监理组织_____________

专业工程师/安全监理人员

日期____________________

D-al2

工程复工报审表

工程称号编号

致（监理单位）

我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成

了作业，请予以复查并签发工程复工指令。

详细内容：

施工单位_________________

项目经理________________

日期____________________

复查定见：

项目监理组织_________________

总监理工程师__________________

日期___________________

D-bl

监理作业联系单

工程称号编号

致_______________________（建造单位/施工总包单位）

事:由:

内容：

抄送：_____________________（施工总包单位）

抄报：_____________________（建造单位）

项目监理组织_____________

监理人员________________

m期____________________

D-b2

监理工程师告诉单

工程称号编号

致_____________________（施工总包单位）

事由：

内容：

整改期限：

抄报：___________________（建造单位）

项H监理组织_____________

监理人员________________

H期___________________

D-b3

工程暂停令

工程称号编号

致（施工总包单位）

事由：

现告诉你单位必须于年月日时起，对本工程

的（工程/部位/工序）施行暂停施工，并做好下列作业:

抄报：（建造单位）

项0监理组织______________

总监理工程师_____________

日期_____________________

D-b4

安全监理作业月报

工程称号笫期

工程形象进度（重点描绘危险性较大工程施工进度）

施工现场危险性较大工程作业和施工组织规划中的安全技能办法、专项施工计划施行状况以及存在的安全

事端隐患

施工单位安全出产处理状况

安全监理作业、办法和效果

签发的安全监理文件和指令

下月安全监理作业计划

其他

总监理工程师安全监理人员日期

D-cl

安全监理巡视查看记载

工程称号编号

巡视杳看项目：

①查看总包单位组织的安全出产查

看□

②项目监理组织组织的安全出产查

看□

③查看施工单位安全出产处理制度履行状况□

④查看施工现场特种作业人员持证上岗状况□

⑤查看施工单位安全防护、文明施工办法费用运用状况□

⑥查看总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工办法费用状况□

⑦其他：

巡视查看记载:

存在问题:

处理定见:

项目监理组

织___________________________________________

监理人

员_________________________________________

日期___________________

D-c2

危险性较大工程巡视查看记载

工程称号编号

危险性较大工程称号及巡视查看项目：

巡视查看状况：

①履行工程建造强制性标准条文□

②按专项施工计划施行施工□

③施工单位专职安全出产处理人员到岗作业□

其他:

存在问题:

处理定见:

项目监理组织.

监理人员.

日期.

阐明：本表仅用于危险性较大工程巡视查看。

D-c3

大型起重机械和自升式架起设备查看记载

工程称号编号

总包单位运用部位

设备称号类型/编号

装置单位撤除单位

查看内容：

①产品合格证：有口无口产品运用阐明书：有口无口

安②设备监管卡：有口无口上海市建造机械编号牌：有口无口

装③专项施工计划：监理已批阅口监理未批阅口

前④出场设备与专项施工计划相符性：符合口不符合口

⑤分包单位资历报审：监理已批阅口监理未批阅口特种作业操作证：齐口缺口

⑥设备根底与专项施工计划相符性：符合口不符合口

⑦安全技能交底：已□未口

查看内容：

加节①专项施工计划：监理已批阅口监理未批阅口

、升降②设备附着点方位、强度与专项施工计划相符性：符合口不符合口

前③特种作业操作证：齐口缺口

④安全技能交底：已口未口

查看内容：

拆①专项施工计划：监理已批阅口监理未批阅口

除②分包单位资历报审：监理已批阅口监理未批阅口特和作业人员操作证：齐口缺口

前③安全技能交底：己口未口

④施工单位查看记载：有口无口

存在问题和处理定见：

项目监理组织____________

监理人员________________

日期___________________

D-c4

施工现场安全质量标准化合格工地考核评分核准记载

工程称号施工单位年月

施工单监理审

应得

序号项目考核内容位自评阅扣减扣减分记载

分

分分

①安全处理

②文明施工

《修建施工安③脚手架

140

全查看标准》④基坑、模板

⑤，，三宝”、，，四口”

⑥施工用电

⑦物料提升机与施工升降机

⑧塔吊

⑨起用吊装

⑩施工机具

①安全目标

②危险源操控策划

③法规、标准

④安保计划

⑤组织组织、权限

⑥教育训练

⑦文件操控

《施工现场安⑧安全物资收购、检验

230

保体系》运转⑨分包操控

⑩施工进程操控

@事端应急救援

©安全查看

⑬纠正、预防办法

⑭内部审阅

@安全评价

⑯安全记载

①监控计划、有用施行

严峻危险源监

3②应急预案、操作性20

控

③暂时建（构）筑物检验

①工人权益保护

②综合稳妥处理

4民工权益保护5

③劳动用工处理

④维权告示牌公示

①安全设备、设备和安全技

5安全资金投入能的可靠性5

②安全资金投入处理

6一票否决项

安全监理人

员_______________________________

日期

附录B安全监理作业查看评分表

工程称号:项目监理组织:总监理工程师:

应得扣减实得

序号查看项目查看内容扣分标准

分分分

1根本装备1-1法规、标准、文件未装备与安全监理作业有关的法规、文件，未装备与本工程有关的

安全出产标准、标准，扣1~3分

5

1-2安全防护用具和必未装备个人安全防护用品未装备委托监理合同约好的必备装备，

要装备扣1~2分

2监理材料2-1安全监理计划监理规划中未编制安全监理计划，扣6分

安全监理计划内容不会，扣0.5~4分

2-2安全监理施行细则监理施行细则中未包括安全监理作业的具体办法，或未编制安全监

（不包括危险性较大工理施行细则，扣5份

程）

安全监理施行细则中短少土要内容，扣1〜4分

20

2-3总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分

2-4安全监理人员未装备安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣3分

装备的安全监理人员不到位，扣1~2分

2-5有关主管部分查看对有关主管部分签发的整改告诉单未催促施工单位限时整改，或项

记载目监理组织未整改的，扣1~5分

3杳看监督3・1巡视杳看未按要求讲行巡视杳若，扣1~4分

巡视查看记载不全，扣0.5~1分

3-2指令施工现场存在安全事端隐患未签发监理工程师告诉单，扣5分

施工现场安全事端隐患严峻的未签发工程暂停令，扣5分

3-3陈述签发工程暂停令未及时陈述建造单位，扣1分30

施工单位对施工现场安全事端隐患拒不整改或不停工整改未及时陈

述安全监督部分的，扣3分

3-4复查对安全事端隐患的整改成果未及时进行复查，扣1~5分

复行记载不全，扣0.5~3分

（续表）

应得扣减实得

序号查看项目查看内容扣分标准

分分分

3-5工地例会工地例会会议纪要未记载安全监理作业内容，扣0.5~2分

3-6监理日记监理H记中未记载安全监理作业状况，扣0.5~2分

3-7安全监理作业月报未编制安全监理作业月报的，扣1~3分

安全监理作业月报中主要内容不全0.5~1分

安全监理作业月报无发文记载的0.5~1分

4杳看核监4-1旃T曲位规章制度未见旅工单位安全出产热竞制度,扪2分

当施工现场产生重复产生的安全事端隐患时，未查看施T单位安全

出产规章制度履行状况，扣0.5~1分

4-2施工亘位资质、安未按规则查看施工单位资质和安全出产许可证，扣1~5分

全出产许可证

报审材料存在严峻问题未发现，扣0.5~3分

4-3施工曲位两类人员未按规则查看项目经理和专职安全出产处理人员资历，扣1~5分

报审材料存在严峻问题未发现，扣0.5~3分

4-4安全H产协议书未见施工单位与建造些位、总包单位和分包单位安全出产协议书，

扣0.5~1分

4-5特种作业人员未按规则查看特种作业人员的特种作业操作证，扣1~5分

特种作业操作证已过有用期限未发现，扣0.5~3分30

特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣0.5~1分

4-6施工纽织规划（计未按规则查看施工组织规划中的安全技能办法，扣1~5分

划）

施工组织规划中的安全技能办法不符合工程建造强制性标准之处未