医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题（附答案）

医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据《医疗机构病历管理规定》，以下关于病历的定义，正确的是（）。A.仅指门诊病历和住院病历B.包括门（急）诊病历和住院病历，以及检查检验结果、医学影像资料等全部医学记录C.仅指医师书写的诊断记录D.不包括护理记录2.门诊病历的保存年限自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年3.患者要求复制病历时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历上加盖（）。A.医疗机构公章B.病历管理专用章C.科室章D.医师个人签章4.封存病历资料时，应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料可以是原件，也可以是（）。A.复印件B.扫描件C.照片D.电子数据5.电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）；住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于（）。A.15年；30年B.10年；20年C.20年；30年D.5年；15年6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.3天B.5天C.7天D.10天7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时8.门诊病历原则上由患者自行保管，患者未能保管的，由（）负责保管。A.患者家属B.医疗机构C.卫生行政部门D.社区卫生服务中心9.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时10.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.虚线D.斜线11.医疗机构可以为申请人复制的病历资料不包括（）。A.体温单B.手术同意书C.上级医师查房记录D.病理报告12.住院病历的排序中，体温单应位于（）。A.住院病历首页之后B.病历资料的最前面C.最后一页D.医嘱单之前13.电子病历系统应当为操作人员提供（）身份标识和认证，确保电子病历的创建、修改、归档等操作可追溯。A.唯一B.双重C.三级D.临时14.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录中“主诉”应记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）。A.10字B.20字C.30字D.50字15.手术记录应当在术后（）内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.医疗机构变更名称时，其保管的病历应当（）。A.移交卫生行政部门B.由变更后的医疗机构继续保管C.销毁D.转至就近医院17.患者死亡后，其近亲属或代理人申请复制病历时，除提供有效身份证明外，还需提供（）。A.患者死亡证明B.亲属关系证明C.授权委托书D.以上均需18.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用（）。A.红色墨水B.纯蓝墨水C.蓝黑墨水D.圆珠笔19.对于需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者授权的代理人C.患者近亲属D.以上均可20.医疗机构应当建立病历管理制度，设置（）或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案的保存与管理工作。A.病案管理部门B.医务科C.护理部D.信息科二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.根据《医疗机构病历管理规定》，病历包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料2.以下人员可以申请复制患者病历资料的是（）。A.患者本人B.患者委托的代理人（需提供授权委托书）C.死亡患者的近亲属（需提供亲属关系证明）D.保险机构（需提供保险合同等证明）3.住院病历内容包括（）。A.体温单B.医嘱单C.手术记录D.护理记录4.电子病历的基本要求包括（）。A.使用结构化数据B.操作人员需实名认证C.电子签名符合法律规定D.修改时保留原记录，标注修改时间和修改人5.以下病历记录需要上级医师审核、修改并签名的是（）。A.实习医师书写的首次病程记录B.住院医师书写的抢救记录C.进修医师书写的手术记录D.试用期医师书写的入院记录6.病历封存的程序包括（）。A.医患双方共同在场B.封存的病历可为原件或复印件C.双方在封条上签名或盖章D.医疗机构单独保管封存件7.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用中文和医学术语D.文字工整，字迹清晰8.门（急）诊病历记录应包括（）。A.主诉B.现病史C.诊断D.处理意见9.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断C.讨论意见D.记录者签名10.病历保管的责任主体包括（）。A.医疗机构（患者未自行保管门诊病历的）B.患者（自行保管门诊病历的）C.卫生行政部门D.患者近亲属三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.电子病历必须采用手写签名，电子签名无效。（）2.门诊病历保存年限为至少30年。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）4.抢救记录补记时间可延长至抢救结束后12小时。（）5.病历书写过程中出现错字时，可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）6.患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。（）7.医疗机构可以拒绝为患者复制病历资料，除非患者支付额外费用。（）8.死亡病例讨论应当在患者死亡后7日内完成。（）9.门（急）诊病历原则上由患者自行保管，患者也可以要求医疗机构保管。（）10.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用其他颜色墨水。（）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述医疗机构病历管理的基本原则。2.患者申请复制病历时，应当向医疗机构提供哪些材料？3.电子病历的基本要求有哪些？4.首次病程记录的主要内容包括哪些？五、案例分析题（共20分）案例1：患者张某因腹痛到某医院就诊，门诊病历由实习医师李某书写，未经过带教医师审核签名。张某出院后要求复制病历，发现门诊病历中诊断记录不清晰，且无带教医师签名，遂向医院投诉。问题：医院的行为违反了哪些病历管理规定？应如何整改？案例2：某医院电子病历系统因技术故障，导致部分病历修改记录丢失，患者王某发现其手术记录中“术中出血量”被修改，但无修改人签名和时间。问题：该医院违反了电子病历的哪些规范？应采取哪些措施？参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.A5.A6.C7.C8.B9.B10.B11.C12.A13.A14.C15.D16.B17.D18.B19.D20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.AB三、判断题1.×（电子签名符合《电子签名法》即可）2.×（门诊至少15年，住院至少30年）3.√4.×（6小时内）5.×（需双线划改）6.√7.×（无正当理由不得拒绝）8.√9.√10.×（需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔）四、简答题1.病历管理的基本原则包括：①客观真实原则（确保病历内容真实反映诊疗过程）；②完整规范原则（内容完整、书写规范）；③安全保密原则（保护患者隐私，防止病历泄露）；④方便查阅原则（合理归档，便于调阅和复制）。2.患者申请复制病历时需提供：①患者本人有效身份证明；②委托他人复制的，需提供患者授权委托书、代理人有效身份证明；③死亡患者近亲属复制的，需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明及亲属关系证明；④保险机构复制的，需提供保险合同、患者同意的法定证明材料及工作人员有效身份证明。3.电子病历的基本要求：①结构化存储（便于数据统计和分析）；②操作人员实名认证（确保责任可追溯）；③时间戳记录（精确到秒）；④修改留痕（保留原内容，标注修改时间、修改人及修改原因）；⑤存储安全（采用符合国家规定的存储介质，定期备份）；⑥电子签名符合《电子签名法》要求。4.首次病程记录的内容包括：①病例特点：对病史、体格检查和辅助检查结果进行归纳分析，突出关键阳性和阴性指标；②拟诊讨论（鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对鉴别诊断的疾病逐一分析，阐明鉴别要点；③诊疗计划：包括拟采取的检查、治疗措施及理由。五、案例分析题案例1：违反规定：①实习医师书写的病历未经过带教医师审阅、修改并签名（《病历书写基本规范》第8条）；②门诊病历书写不清晰，违反“病历书写应字迹清晰，表述准确”的要求（《病历书写基本规范》第3条）。整改措施：①立即由带教医师对实习医师书写的病历进行审核，补签名并注明审核时间；②加强对实习医务人员的病历书写培训，明确“非注册医务人员书写的病历需经上级医师审核签名”的规定；③建立病历质量检查制度，对门诊病历进行定期抽查，确保书写规范。案例2：违反规范：①电子病历修改未保留原记录（违反“修改时应当保留原内容并注明修改时