国际心肺复苏指南-终稿

主要内容概述心脏骤停原因、诊断及体征2021版指南新理念和主张美国

超过2000万受训我国

受训人员严重短缺心肺复苏心脏骤停的原因〔心源性与非心源性〕心源性心脏骤停

冠心病70～90%

急性心梗高血压、心脏病心肌病主A及大A破裂二尖瓣脱垂严重心律失常肺A栓塞或肺梗死心脏骤停的原因〔心源性与非心源性〕心脏骤停的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合大动脉搏动无呼吸异常至停止面色苍白或紫绀，瞳孔散大心电图：心室停顿、心室颤抖和心电机械别离对初学者来说，第一条最重要！心脏骤停时间与病症体征关系心脏骤停时间3秒钟4秒钟5-10秒钟

15-20秒钟

20-30秒钟

30秒钟35-45秒钟60秒钟1-2分钟

4-6分钟

10分钟后病人病症与体征感到头晕出现黑朦发生昏厥产生阿-斯综合症呼吸停止陷于昏迷状态瞳孔散大二便失禁瞳孔散大固定脑细胞发生不可逆损性损害脑组织根本死亡2021年心肺复苏指南2021年10月18日-美国心脏协会〔AHA〕公布最新心肺复苏〔CPR〕指南,此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-BC.胸部挤压A.保持气道通畅B.人工呼吸这一改变适用于成人，儿童和婴儿但不包括新生儿更强调尽早的有效心脏按压有力和快速不少于100次/分胸骨下压至少5cm，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一胸廓回弹压/放时间相等，减少中断时间医务人员检查脉搏的时间不应超过10s2021年心肺复苏指南成人/儿童CPR按压/通气比为30:2每次人工呼吸1秒钟见到胸部起伏：400ml～600ml防止过度通气实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压且不一定必须与呼吸同步2021年心肺复苏指南心脏除颤时仅做1次电击之后立即行CPR每2分钟检查1次心律认可1～8岁儿童使用体外自动除颤仪〔AED〕有条件的，1岁以下幼儿也可应用AED2021年心肺复苏指南第一阶段——第一个CABD〔根底生命支持，BLS〕公众普及C胸外按压A气道开放B人工呼吸D除颤第二阶段——第二个ABCD〔高级生命支持，ACLS〕专业人员普及A气管插管B正压通气C心律血压药物D鉴别诊断第三阶段〔延续生命支持,脑保护〕复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗2021年心肺复苏指南--三个阶段2021年心肺复苏指南生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环早期识别与呼叫早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员指导下仅做胸外按压的CPR早期除颤：如有指征应快速除颤有效的高级生命支持〔ALS〕完整的心脏骤停后处理早期识别与呼叫根底生命支持1---现场平安性的判定查看周围环境，申明环境平安根底生命支持2---早期识别判断患者有无意识方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？〞如患者无任何反响，可认为意识丧失注意：判断患者意识是否丧失，应在5～10s内完成摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤根底生命支持2---早期识别判断患者有无自主呼吸：

即观察患者胸部有无起伏，用耳及面部贴近患者口鼻，分别听和感觉患者呼吸道有无气流声及气体呼出触摸颈动脉搏动喉结旁开2指

用食指和中指触摸

与听呼吸同步根底生命支持3---启动急救系统一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正常呼吸，应立即启动急救系统〔EMS〕并找到自动体表除颤仪〔AED，或由其他人员寻找〕先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后根底生命支持先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR1分钟后再呼救(phonefast)When、what、where、who、why5W早期CPR第一阶段——第一个CABD〔根底生命支持，BLS〕公众普及C胸外按压A气道开放B人工呼吸D除颤根底生命支持4--患者体位摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位根底生命支持5---抢救者体位单人心肺复苏

施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部双人心肺复苏

胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧根底生命支持6--重建循环〔Circulation〕胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式

患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间确定按压部位施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹处，食指紧靠中指两乳头连线中点胸骨上根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕

胸骨下陷5cm产生60～80mmHg动脉收缩压有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕确定按压深度根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕按压频率至少100次/min按压和放松时间各占50%数数掌握节奏，个位数加重复尾音〔1下，2下...9下，10,11,....30〕需勤加练习根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕按压频率100次/min；深度：婴儿1～2cm，儿童2～3cm，成人5cm；按压与人工呼吸的比值：单人或双人心肺复苏均为30：2，即30次按压后予2次人工呼吸按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否那么易造成肋骨骨折。按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确，否那么易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸按压方法

按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压在按压过程中不应使按压中断10秒以上根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕按压姿势地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压双手紧紧互扣两掌根互叠双手肘打直、不可摇摆、弹跳根底生命支持6---重建循环〔Circulation〕按压时施力不垂直，易致压力分解，摇摆按压易造成按压无效或严重并发症冲击式按压、抬手离胸、猛压等，易引起骨折按压与放松要有充分时间，即胸外心脏按压时下压与向上放松的时间应相等根底生命支持7--畅通呼吸道〔Airway，A〕畅通呼吸道使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并去除，畅通气道。〔只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供给〕开放气道手法：仰面〔压额〕抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法仰面抬颌法患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道下颚推前法〔托下颌法〕施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅根底生命支持7--畅通呼吸道〔Airway，A〕根底生命支持8---人工呼吸〔Breathing，B)根底生命支持8---人工呼吸〔Breathing，B)口对口人工呼吸时，开放受害者气道，捏紧患者的鼻孔，吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇〔不留空隙〕形成口对口密封状，将气体吹入人的口腔到肺部。每次呼吸超过1秒，然后‚正常吸气〔不是深吸气〕，再进行第二次呼吸，时间超过1秒吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生根底生命支持8---人工呼吸〔Breathing，B)开放气道口张开、捏鼻翼吹气方法口包口密闭缓慢吹气吹气时间

1秒以上，见胸廓起伏吹入气量

400--600ml吹气频率10-12次/分或8-10次/分有效标准

胸部抬起根底生命支持9---评估按压与呼吸比例无论单人或双人均为30：2，经过5个循环后评价不超过10秒，再胸外按压，同时应申明可在此时进行电除颤原那么上，院内应在3分钟内完成第一次除颤，院外应在5分钟内完成第一次除颤早期除颤根底生命支持10---电除颤室颤绝大多数心跳骤停发生在成人，心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速〔VT〕患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤最有效的方法是电除颤，每延迟１分钟，复苏成功率下降7%-10%电除颤〔非同步电复律〕是将一定强度的电流通过心脏，是全部心肌在瞬间初级，然后心脏自律性的最高起搏点〔通常是窦房结〕重新主导心脏节律。心室颤抖时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电根底生命支持10---电除颤适应证心室颤抖及心室扑动是非同步电除颤的绝对与唯一的适应证根底生命支持10---电除颤禁忌证以下情况绝对禁用电复律洋地黄中毒引起的心律失常。室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞，既使转为窦性心律也不能改善血流动力学状态。房颤反复发作且不能耐受奎尼丁者；或在奎尼丁维持下，复律后又复发房颤或其他心律失常者。阵发性心动过速反复频繁发作者〔不宜屡次反复电复律〕病窦综合征伴快-慢综合征根底生命支持10---电除颤非同步电复律根底生命支持10---电除颤根底生命支持10---电除颤电极板说明操作要点①确认心室颤抖或扑动根底生命支持10---电除颤根底生命支持10---电除颤②翻开按钮置于“非同步〞位置根底生命支持10---电除颤③电除颤能量选择：单向波，首次360J除颤，以后相同能量；双向波，选择用该除颤器推存的有效除颤能量〔一般选择120-200J〕④按“充电〞按钮，将除颤器充电至所选择的能量⑤安放电除颤电极根底生命支持10---电除颤小心进行除颤前确保周围人群没有与患者接触根底生命支持10---电除颤按放电按钮放电根底生命支持10---电除颤⑥确定所有人员平安，按紧“放电〞按钮，此时见病人身躯和四肢抽动⑦通过心电监护仪观察除颤是否成功，如第一次除颤失败，立即继续做胸外心脏按压，以改善心肌氧和底物的供给，使下一次的除颤更能到达除颤的效果⑧除颤完毕，关闭除颤器电源，清洁电极板，收存备用根底生命支持10---电除颤以往连续3次单相电除颤〔360J〕新指南仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR连续做5组,约2分钟2分钟后再次判断心律根底生命支持10---电除颤电极的位置：一个置于胸骨右缘第二肋间，另一个置于心尖部?2021指南?建议前-侧电极位置是适宜的默认电极片位置涂导电糊〔生理盐水纱布〕、选择能量、充电、放电?2021指南?建议：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置，应离电池10cm，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟根底生命支持10---电除颤?2021指南?建议胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停如果除颤器不能立即使用，那么可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速〔包括无脉性室性心动过速〕患者进行胸前捶击不应因此延误心肺复苏和电击除颤胸前捶击BLS成功标志—自主循环恢复〔ROSC)进入有效的高级生命支持〔AdvancedCardiacLifeSupport〕A气管内插管〔时机〕可靠、吸痰、给药、省人力B确认气管位置、固定，正压通气10~12次/分C继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D可逆性病因的鉴别诊断高级生命支持高级生命支持1---建立人工气道“B〞—人工正压通气◆对自主呼吸停止最有效的抢救措施

◆复苏球囊〔捏皮球〕或人工呼吸机◆有氧供时，每次吹气量400~600ml，即潮气量10ml/kg◆人工呼吸的频率为10~12次/分高级生命支持---人工正压通气“C〞—持续人工循环◆整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100次/分，中断时间不得超过5秒钟◆如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环◆气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调◆直至病人恢复正常的窦性心律高级生命支持---持续人工循环“D〞—给予复苏药物根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如：◆肾上腺素〔首选，双向选择〕，无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小的室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率，故能双向选择，属首选用药〔尤其青霉素过敏〕，只要确定心搏骤停都可第一优先

高级生命支持---给予复苏药物高级生命支持---给予复苏药物正确的给药途径应首选大静脉〔离心脏越近越好〕；其次可选择气管内给药，在气管插管成功以后新指南还推荐血管加压素作为CPR药物，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，可血管加压素40u＋肾上腺素1mg新指南不建议在心肺复苏过程中阿托品应用于无脉电活动及心跳停止的患者高级生命支持---给予复苏药物积极补液，维持水电平衡纠正酸中毒

NaHCO3血气分析监护、评估高级生命支持---给予复苏药物完整的心脏骤停后处理为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，在重症监护病房对恢复自主循环后的患者，应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估完整的心脏骤停后处理A

Assist多器官功能支持B

Brain脑保护与冬眠、促清醒C

CareICU重症监护D

Diagnosis确诊并祛除病因完整的心脏骤停后处理心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡胃肠、肝、肾功能不全的防治免疫和神经系统功能支持等治疗完整的心脏骤停后处理恢复自主循环后，应监测动脉氧合血红蛋白饱和度，应将吸氧浓度〔FIO2〕调整到需要的最低浓度，以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%脑复苏心脏骤停后缺氧性脑损害的防治称为脑复苏。因为脑细胞在完全缺血缺氧状态下4～6分钟即可产生不可逆损害。早期脑复苏取决于脑动脉灌注压和动脉血氧分压，故有效的CPR同时起到了脑复苏的作用，自主循环恢复后可采取脑复苏措施完整的心脏骤停后处理降低体温是降低大脑代谢率的一种有效方法，对血流动力学稳定者，可给予全身性轻度低温疗法，可输入4℃生理盐水30ml/kg可使肛温降低1.5℃，亦可使用冰毯或冰袋外敷大血管或冰水擦浴时间一般不超过12～24h现一般主张头部亚低温疗法：即应用冰帽或冰袋降低头部温度严格防止体温过度波动，复温时要缓慢完整的心脏骤停后处理心脏骤停后常出现脑水肿，一般根据病人病情酌情选用甘露醇、利尿剂。有心力衰竭者首选速尿。应用甘露醇的先决条件：收缩压＞80mmHg,肾功能良好糖皮质激素具有抗炎、抗自由基、稳定溶酶体膜、等作用，一般应用地塞米松首次10～20mg静脉注射，每6h一次完整的心脏骤停后处理提高抢救成功率的主要因素尽早提供高质量胸外按压，胸外心脏按压与吹气比为30：2按压频率至少100次/分胸骨下陷深度至少5㎝按压后保证胸骨完全回弹最大限度地减少胸外按压的中断防止过度通气早期除颤药物的应用仅能提高入院前的生存率判断胸外心脏按压的有效指征按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于8Kpa面色、口唇、甲床皮肤色泽再度转红扩大的瞳孔再度缩小出现自主呼吸神志逐渐恢复，可有眼球活动睫毛反射、对光反射出现，甚至肌张力增加有尿心电图有效波形改变

心肺复苏终止指标

病