法医学课件：法医临床学

法医临床学

法医临床学第一节

法医临床学概述一、法医临床学的概念及特点法医临床学(Forensicclinicalmedicine)是法医学的一门重要分支学科，是应用法医学和临床医学的知识和技能，研究并解决法律上有关活体个人特征、伤害情况以及生理、病理状态的一门学科。法医临床学的“临床”在这里主要是指活体，其研究和解决的问题是法律上有关活体医学方面的问题。法医临床学虽然运用临床医学理论和技能研究解决法律上有关活体医学问题，但并不等同临床医学，两者之间存在明显的不同：一是研究的目的不同，临床医学的目的是预防、诊断和治疗疾病，而法医临床学的目的是为法律提供医学证据。二是被研究的对象身份不同，法医临床学和临床医学虽然面对的都是活体，但临床医学的对象身份是患者，而法医临床学的对象身份是被鉴定人；在被鉴定人中不仅有通常的患者，还有部分诈病、诈伤与造作病、造作伤者。三是工作的思维方式不同，法医临床学鉴定的思维方式侧重于损伤情况（成伤方式、损伤机制、损伤程度、损伤时间等）与生理、病理状态等。比如，对于临床医学的重点是诊断和治疗，而法医临床学除损伤诊断外，主要着重于新鲜与陈旧损伤的鉴别，损伤与疾病的判断、损伤机制和致伤物推断等。

法医临床学第一节

法医临床学概述二、法医临床学的任务（一）为刑事案件提供科学证据（二）为正确处理民事纠纷提供科学证据（三）为行政案件处理提供科学证据（四）为不适合羁押人员监外执行提供科学证据（五）为人身保险理赔提供科学证据（六）研究并制定法医临床学鉴定的有关法规和标准

法医临床学第一节

法医临床学概述三、法医临床学的工作内容（一）现场勘验（二）活体检查（三）物证检验（四）书证审查（五）出具鉴定意见书以及检验报告书（六）出庭作证

法医临床学第二节

损伤总论一、损伤的概念损伤的研究在法医临床学领域占有核心地位，主要的研究与鉴定工作往往都是围绕损伤展开。损伤（injury）是指机体受到外界因素作用所造成的组织器官结构破坏和功能障碍。所谓活体损伤主要是指外界因素与机体之间的相互作用，包括外界因素造成机体的损害、机体对损害的反应以及机体修复、再生及转归的整个过程与临床表现。法医临床学研究损伤的重点在于通过研究损伤的特征、损伤的临床表现，来分析判断损伤的原因、损伤的性质、损伤的时间、损伤的程度和损伤的后果等。

法医临床学第二节

损伤总论二、损伤的分类（一）根据外界因素作用的性质（二）根据损伤的部位（三）根据损伤的组织器官（四）根据损伤的病理基础和机制

法医临床学第二节

损伤总论三、损伤的表现（一）局部表现1损伤早期。2损伤晚期。（二）全身表现损伤的全身表现主要取决于损伤的严重程度和机体的应急反应，损伤轻微，仅为损伤的局部表现。损伤越严重全身反应越明显，可出现多种损伤并发症，表现为神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等功能严重障碍。损伤的全身表现往往会随着时间的迁延而趋于稳定和缓解。

法医临床学第二节

损伤总论四、损伤的修复（一）闭合性损伤的修复闭合性损伤的修复基本属于结缔组织修复，细胞增殖与瘢痕形成约1～2周，随后将瘢痕分解、吸收，进行再成型，一般需3～12个月才能恢复原有形态。损伤组织中的神经、血管一旦断裂，如无神经纤维再生和血管再通将丧失其功能。肌腱、韧带的断裂依靠瘢痕连接，虽然功能有所恢复，但一般不能完全恢复。

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损伤总论四、损伤的修复（二）开放性损伤的修复1浅表性瘢痕(superficialscar)。瘢痕浅表，局部平软，与皮下组织无粘连。2增殖性瘢痕(hypertrophicscar)。瘢痕肥厚，质地较硬，常突出皮肤表面。多因伤口感染或异物刺激，肉芽组织生长过多所致。3萎缩性瘢痕(atrophicscar)。瘢痕菲薄，表面平坦，易发生磨损破溃，与深部肌肉、肌腱、神经、血管连接紧密，具有一定的收缩性。常见于皮肤大面积缺损，特别是创面深达皮下脂肪层的损伤。4凹陷性瘢痕(depressedscar)。瘢痕低于皮肤表面，瘢痕与周围的肌肉、神经、血管，甚至骨膜相粘连。常见于皮下深部组织缺损的严重损伤。5瘢痕疙瘩(keloid)。瘢痕质地较硬，边缘隆起，增生明显，并超出原有的创面，向周围正常皮肤扩张，多与瘢痕体质有关。

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损伤总论五、影响损伤修复的因素1组织分化程度。分化程度低的组织再生能力强。结缔组织、造血组织、周围神经、表皮黏膜等再生能力较强。2机体的状态。年龄、营养、局部血液循环等影响损伤的修复。3组织的再生能力。

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损伤总论六、损伤的转归1完全康复。损伤的组织或器官通过局部组织再生与修复，在组织器官功能上和组织细胞代谢上完全恢复正常，在临床上又称为痊愈。2不完全康复。损伤的组织或器官由于局部破坏严重、范围比较广泛，组织和器官不能完全再生，只能由结缔组织充填，由于瘢痕挛缩，进而导致肢体或器官的功能障碍。3死亡。由于损伤严重，机体功能不能恢复反而进一步恶化直至停止。

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损伤的并发症一、休克（一）休克分类1低血容量性休克。2创伤性休克。3感染性休克。4神经源性休克。5过敏性休克。6心源性休克。

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损伤的并发症一、休克（二）休克临床表现1休克早期（代偿期）中枢神经系统兴奋性提高，交感神经活动增加。2休克中期（失代偿期）患者神志淡漠，反应迟钝，血压下降，脉压差明显缩小(<30mmHg)，脉搏细数(>120次/分钟)，呼吸急促，尿量少(<20mllh)。进一步加重时，进入休克晚期。3休克晚期（微循环衰竭期）患者神志不清，全身青紫，四肢厥冷，血压明显下降甚至测不出，脉搏细弱不能触及（>140次/分钟），体温不升，无尿。

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损伤的并发症二、呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是呼吸功能不全的一个重要症状，目前多数人认为呼吸困难主要由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。任何限制肺组织与大气间进行氧气和二氧化碳交换的损伤或疾病都会引起呼吸困难，比如：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经性呼吸困难、中毒性呼吸困难。为了增加氧的供给，维持机体内环境的稳定，病人需要用力呼吸，进而表现出呼吸困难症状与体征。

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损伤的并发症三、挤压综合征挤压综合征(crushsyndrome)是指肌肉丰富的部位（如四肢）受到重物长时间挤压造成肌肉缺血、坏死，继而引起局部组织渗出、肿胀，全身微循环障碍，肾小球滤过率降低，肾小管阻塞、变性、坏死，以出现肌红蛋白尿和急性肾衰竭为主要特征的临床症候群。

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损伤的并发症四、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome，FES)是指脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。是以低氧血症、神经系统病变和皮肤黏膜出血为主要表现的一组症候群。脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征是两个不同的概念。脂肪栓塞是病理学诊断名词，指肺或外周血液循环中存在脂肪滴，进而栓塞血管，常见于肢体长骨骨折和髋、膝关节置换术中患者。脂肪栓塞综合征是继发于脂肪栓塞的一组临床综合征，目前在临床上尚没有统一的诊断标准，1974年Gurd和Wilson提出的脂肪栓塞综合征临床诊断标准，目前为大多数学者所承认。典型表现为呼吸功能不全、脑功能障碍及皮肤瘀斑等。

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损伤的并发症五、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指非心源性的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。引起急性呼吸窘迫综合征的因素主要有：严重肺部感染、胃内容物误吸、吸入有毒气体、