外科病例分析范题

外科病例分析范题

病列分析题】

45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后二

角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试毙出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查？

答案：病人存在伸直型肱骨踝上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②

屈曲型肱骨牌上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂模神经功能及正中

神经功能检查，需作伸腕检查挠神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②槎动脉和尺动脉检查：了

解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、挠动脉搏动，了解有无梗动脉损伤。

【病例分析】

1.35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、

压痛，后突畸形，双下肢肌力0级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，

局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?i不需要哪些椅杳?主要治疗方案是？

答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程

度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和（或）MRI检查,确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤

情况。在此过程中因损伤未超过8小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗

稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊

髓强伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案

按不全损伤处理。

2.40岁女性患者,3奇车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0~n级，下肢肌力为IV级，括约肌功能正

常.X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查？

答案：颈椎过仲性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还耍行颈椎MRI检查明确是否有脊髓受压,如有则需手

术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些？中小该诊断。

【病例分析】

男性，40岁，腰背痛3年,与气候无关，休息时症状减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过

伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁舐棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试

述珍断及治疗。

答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻,腰

部两侧相当于棘突两旁既棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①

制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非笛体抗炎药；⑤手术治疗；

⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1.12岁女病人,发热（体温38—39。。四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻度腹

胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么？

简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃

肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头抱菌素等抗生素；对于中毒

休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

2.患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛,

无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右

下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热

（体温38。。。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认夕M为手术史及传染病史。直体：急性病容，步入

病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲

状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝

脾肋下未及，全腹压痛（+）,反跳痛（+）,肌紧张（+）,以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击

痛,移动性浊音未叩出,肠音弱。神经系统无阳性体征。余（一）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5

X109/L、N80%,腹部透视：腹部见数个小气液平面。

问题：

（1）此病人的诊断是什么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断?

（4）请你提出治疗计划？

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查玲：全腹压痛（+）,反跳痛（+）,肌紧张（+）,以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化脸：血常规WBC21.5X109/L、N80%,

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，

肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下

无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛

阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能，

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎

体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹

膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时打及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及

体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查B超。

(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时

前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全

腹左痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+),肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊

断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透

视或摄片“需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别“该病人症状休征严重，宜行手术治疗，手

术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部

烧灼样疼痛不适，伴有返酸、暧气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间

痛.后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钢餐提示十二指肠球部变形，

未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，

呕吐物为宿食,有腐败酸臭味，元苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为1000ml左

右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，

否认外伤手术史。无药物过敏史。有体：血压100/60mmHg,脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，

扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居

中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，上腹可见胃型及蠕

动波，上腹部压痛（+）,反跳痛（・），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-）,胃区振水音（+）肠

鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检杳：血常规WBC8.5X109/L、Hb90g/LX线

钢餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钢剂存留。

问：Q）.你认为此病人的诊断是什么？

⑵.有何依据？

⑶.需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

（4）.提出治疗计划？?

（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。

查，本：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+）,胃

区秀水音（+）。辅查：血常规Hb90g/L,X线钢餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钢剂

存留。既往上消化道钢餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游离气体

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以

下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钦

餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。②胃癌：可有非特异

性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长

达五年，X线钢餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇

性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。④十

二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其

呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前

面已于胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。

择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。

【病例分析题】

男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，

伴有肠鸣，多次岖吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两大来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉

发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分，体

温37.5。(2,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无

反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L,白细胞10.6x

109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

(1)诊断及诊断依据？

(2)鉴别诊断？

(3)进一步检查？

(4)治疗原则？

答案：

(1)诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停JT排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个

液平面

(2)鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)

等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

(3)进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质

(4)治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】

1、结肠充气试验(Rovsing):阑尾炎时，病人仰卧位,用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结

肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

2、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并

形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓帆

【病例分析题】

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2007年3月12日入院患者于入院前24小

时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗,未见好转,

并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃,来我院急诊，查便常规阴性,

按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,

仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21X109/L,

急收入院。既往体健,无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次

月经2001225.查体:T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg,发育营养正常，全身皮肤无黄染，无

出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心

界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闾干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全

瞋玉痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分.辅助椅杳:Hb162g/L,WBC24.6

X109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍,

肝功能正常。(1)诊断及诊断依据？

(2)鉴别诊断？

(3)进一步检查？

(4)治疗原则？

答案：

(1)诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎(化脓性)

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛;发热,白细胞增高

(2)鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆胫炎

(3)进一步检查：复查大便常规，血常规;B超：回盲区，阑尾形态

⑷治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。

【病例分析题】

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/天，不成形，间断

带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.

为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：丁37.2。(：，P78次/分，R18次/分，

BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平

坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4x8cm2质韧包块，

可淮动，边界不清，移动性浊音(-),肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+),

血WBC4.6xlO9/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.

(1)诊断及诊断依据？

(2)鉴别诊断？

(3)进一步检查？

(4)治疗原则？答案：

(1)诊断及诊断依据

诊断结肠癌

诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血(+)；右下腹肿块伴消瘦、乏方

(2)鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾

(3)进一步检查：钢剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超

(4)治疔原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要

求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

2.诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

答案：问诊内容

(1)现病史

根据主诉及相关鉴别询问

1呕血的性质、量、次数

2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等

3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变

⑤此次发病?诱因

(2)诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情况

②此次发病后处理经过

③是否做过上消化道造影相关病史

(1)胃部疾病史

⑵胆道疾病史

⑶药物过敏史

2.男性，57岁.左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季

肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和同部固定后感觉好转，1小时前

觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。直体：T37.0(,P110次/分，Bp92/60mmHgo神清，

面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明

显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±),肠鸣音可闻，弱。化验：Hb80g/L,WBC90xl09/Lo要求：根

据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：1、诊断及诊断依据：

⑴诊断:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。

(2)诊断依据：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血

体征。

2、鉴别诊断:

(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。

(2)其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。

(3)血胸。3、进一步检查：

(1)腹部B超，腹部平片。

(2)胸片。

(3)腹腔穿刺。

4、治疗原则：

(1)严密观察病情，防止休克，必要时输血。

(2)开腹探查：脾切除。

(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，

围毙以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

答案：

1、诊断：疾病：梗阻性黄疸

2、问诊内容：

（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

①有无肝炎接触史，药物中毒史

②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄

④食欲，体重和睡眠情况

（2）诊疗经过①内科、传染科诊疗情况

②影像学诊断情况

（3）相关病史

1肝胆系统疾病史

②胃十二指肠病史

③药物过敏史

【病例分析题】

1.女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声

影，移动（+）,胆总管直径LOCM。1）最可能的诊断是什么？2）若行手术治疗，术式是什么？3）若术

后两周管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？

答案：

1）最可能的诊断是什么？

胆囊结石，胆总管继发结石

2）若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术

3)若术后两周"T"管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？

有两种方法：留置T管至7周以，后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。

2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天.患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，

未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度

左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T38.5℃,P90

次/分，R18次/分,BP120/90mmHgo急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。

心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，

触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-),肠鸣音较弱。

辅助检杳:Hb120g/L,WBC16.2xlO9/L,N89%。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依

据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题名氏上。

答案：

(1)诊断及诊断依据：

诊断：急性胆囊炎.

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，

Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。

(2)鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。

(3)进一步检查：

①腹告口B超、CT。②血尿淀粉酶