抗凝治疗出血处理几点建议

抗凝治疗出血处理几点建议

达比加群检查APTT,TT——依达鲁单抗，或APCC或血液透析

利伐沙班/阿哌沙班/伊多沙班检查PT与Xa抑制物检测——Andexanet

alfa或PCC

未知抗凝剂检查PT,APTT,TT,Xa抑制物——PCC（若PT长用VitK）

华法林检查PT-INR——PCC,VitK

暂停任何抗凝剂，抗聚集剂，非备体抗炎药。静脉输液、吸氧、镇痛、局

部止血（如适用）。氨甲环酸（不适用于血尿），假如在近2-3小时过量服

用抗凝剂，可用活性炭吸附。

威逼生命或肢体或大量出血

-.ICH脑出血患者管理一类举荐的证据等级划分

患者的严峻程度评分作为初步评估基线（旧）CT/MR区分脑出血与脑卒

中（IA）

入院与间歇性气压疗法预防静脉血栓（IA）ICH患者SBP150-200,若无降

压禁忌，应快速将压制140mmHg（IA）初始治疗建议ICU等相关专科

重症监护室进行（IB;癫痫发作需药物抗癫痫治疗（IA）筛查患者是否存

在吞咽困难，削减肺炎发生率（旧）小脑出血伴神经症状恶化/脑干压迫尽

早手术（IB）一旦发生脑出血，马上限制血压（IA）ICH患者残疾严峻，困

难，需多学科康复（IA）

二.内镜检查对病因的诊断和止血都至关重要。局部注射肾上腺素、烧灼、

消融术、止血夹。消化道出血后均需避开非密体抗炎药；假如必需复原治

疗，则应运用最低剂量的环氧合酶2选择性抑制剂。复原抗凝的志向时间

有人举荐：上消化道出血后3至6周。假如血栓栓塞风险较高，可以考虑

提前复原。

三.VKAs维生素K拮抗剂的逆转

[VKAs抑制维生素K环氧化物还原酶，导致功能性维生素K（维生素K依

靠竣化酶的协助因子）的产生削减，该酶使因子II、VII、IX和X的谷氨酸

残基和抗凝蛋白C、S和Z竣基化。谷氨酸残基介导凝血因子与磷脂的钙

依靠性结合。在大出血的状况下，VKAS的抗凝作用可以通过更换维生素

K、增加肝脏生成陵化凝血因子或干脆运用血浆或凝血酶原复合物浓缩物

（PCCS）替换凝血因子来逆转。】

VitaminK美国胸科医师学会指南建议采纳静脉输注5至10毫克维生素K

（30分钟以上）作为缓慢输注（逆转VKA相关大出血）的方法，同时运用

快速逆转剂（如PCC）。

PlasmavsPCC血浆中含有理论浓度为1U/ml的全部维生素K依靠性凝血

因子。须要较多的血浆来代替凝血因子，尤其是老年人存在补液过量的问

题。此外，血浆必需解冻以与配型。与血浆相比，PCC不须要与血型匹配

或解冻，须要量是血浆体积的1/25。非活化PCC有两种形式：3F-PCC和

4F-PCC,前者的7因子浓度极低。因此，3因子PCC用于华法林抗凝的

急性逆转，需添加血浆以供应因子VII。AMETA分析13项探讨（5项随机

和8项视察探讨），结果表明PCC更大程度地降低全因死亡率、更快矫正

INR,避开输血后容量过载。

29.Reversalofheparins肝素逆转一般肝素与抗凝血酶结合导致其构象变

更，从而增加抗凝血酶介导的对凝血酶和Xa因子的抑制作用。相反，低分

子肝素主要通过抗凝血酶使xa因子失活。Protaminesulfate硫酸鱼精蛋

白是从鱼精中提取的带电荷碱性蛋白质。通过与高酸性和带负电荷的肝素

形成复合物（剂量为lmg/100U）,它完全逆转了UFH的抗凝作用。硫酸

鱼精蛋白的半衰期特别短（约7分钟）；因此须要重复剂量才能完全逆转

UFH的作用（注：最大剂量为50mg）oAPTT监测其逆转作用。硫酸鱼精

蛋白只能部分逆转LMWHS的抗Xa活性（约60%-80%）,硫酸鱼精蛋白可

能引起罕见的过敏反应，可用类固醇和抗组胺药进行预处理，也可出现硫

酸鱼精蛋白相关的血小板削减。重组因子VIIA（rFVHA）体外探讨，可逆

转肝素和依诺肝素的抗凝作用，在动物探讨和病例报告中，可限制肝素和

低分子肝素相关的出血。然而，「FVIIA的有效性和发生血栓栓塞风险缺乏

证据，其运用应限于肝素或低分子肝素相关的严峻出血。

5.Reversalofpentasaccharideanticoagulants戊糖抗凝剂的逆转磺达肝

素是目前唯一用于静脉血栓栓塞治疗和预防的五糖抗凝剂。aPCC在一项

非出血健康志愿者的体外探讨中，低剂量aPCC（20U/kg）完全订正了凝

血酶的产生，而「FVIIA部分订正了凝血酶的产生。仅限于体外，但可能无

法逆转体内效应。rFVIla90ug/kg剂量运用rFVHA逆转磺达肝素相关危与

生命的出血，有报道8例危与生命出血的患者中胜利4例。同时应留意血

栓发生的可能

七ReversalofdirectfactorXainhibitors阿哌沙班、贝曲沙班、依度沙

班和利伐沙班干脆抑制因子Xa,而不依靠抗凝血酶。干脆因子xa抑制剂

的治疗方案与达比加群相关出血的治疗方案相像，除了干脆因子xa抑制

剂具有高度蛋白结合性，血液透析难以清除。PCC两项前瞻性队列探讨评

价了4F-PCC治疗阿哌沙班或利伐沙班患者大出血的有效性和平安性,-

项是瑞典对84名接受4F-PCC（剂量中位数为2000U）的患者探讨报告,

对58名（69%）有效，26名（30.9%）无效。在加拿大的一项探讨中，66

名患者接受4F-PCC治疗大出血（54名患者接受4F-PCC,固定剂量为2000

U）,45名（68%）有效，21名（32%）无效。5名患者（8%）出现严峻血栓

栓塞，9名患者（14%）在30天的随访中死亡。其中7例死亡是由于最初

的ICH所致。

AndexanetaIfa是因子xa的一种非活性形式，通过结合和隔离因子xa抑

制剂发挥“诱饵”作用，对磺达肝素和低分子量肝素也有效。对228名xa

因子抑制剂诱发的急性大出血患者进行的andexanetalfa前瞻性探讨，132

名患者判定治疗有效，109名患者在12小时内达到良好或极好的止血效

果（83%）o30天时发生血栓事务24名（11%）,27名患者（12%）死亡。

FDA最近批准了该药，但只允许几家医院运用。该药举荐用于Xa抑制剂

致大出血患者的逆转，而不用于紧急手术。在没有该药的医疗机构，建议

运用4F-PCC0

4F-PCCAndexanetalfa

机制逆转凝血酶和内源性凝血酶作为“诱饵二通过结合和隔离因子

的生成；间接的，非特异的促Xa抑制齐J,干脆逆转抗凝作用

凝血作用

剂量大出血50U/kg或固定剂量剂量取决于仅a抑制剂最终一次剂

2000U/次量的剂量和时间。*

低剂量:30mg/min静脉推注400

mg,续4mg/min静脉推注480

mg,最长2h；图剂量：30mg/min

静脉推注800mg,静脉推注8

mg/min,960mg，最长2ho

适用单大多数医院少部分医院

位

治疗大运用ISTH标准：69%(61%-83%(75%-89%)

出血有76%),

效率不运用ISTH标准:75%(53%-

97%)o

血栓发5%11%

生率

费用