运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率 (二)

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

（神经内科）

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防

患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进

措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确

保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的

教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况（共24起）：

一季度：跌倒1起、脱管1起

二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2

起、医嘱处理错误1起

三季度：跌用药针脱走其他（口服术后并发医嘱处误口服总

倒错误刺管失药未按时服症（穿刺理错误吸药漏例

跌倒5

伤用）点渗血）服数

起、误

吸1

起、脱

管1

起、针

刺伤3

起、用

药错误

3起、

术后并

发症1

起（穿

刺点渗

血）、口

服药漏

服1起

一季度10010000002

二季度10121101007

三季度533100101115

神经内科2015年1至9月不良事件汇总

月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月

例数0111141060

235年神经内料1至9月不良事件汇总

二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下:

(1)学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

(2)学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

(3)此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视

针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%,

为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象,PDCA改进措施如

下:

♦跌倒

P阶段一现状调查

2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良

事件共7起，占不良事件的比率为29.17%,因此，将跌倒列为2015年整改的重

点部分之一，统计分析如下：

跌倒不良事件统计表

相关内年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上

容厕所

分类大小清欠正无10其厕病病有无正不是不

于于楚清常耐50他所房房常佳是

等65力::时和外

于岁00间走

6500段廊

岁

20

17

00

00

人数347061115232074325

不良事件统计表

经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上

厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。

主要根因分析：

人的因素

未遵守块乏耐心安板内容

仲柱

三部曲文化爱乏重视

不重视度低

护士因素

患者因素

无执行标准\宣教方法不对

宣教时

机不对

患者常用物

缺少视觉未及时评估品放置较远

缺少宣教材流程不配辱宣裁针对过道有杂物

性不强

没有直观图片管理者重视程

睡党时未患者不热t

未穿合适裤度不够未重当淫性拖地后行走

依用床档悉环境）

子历滑甚

环境

物品方法

抽样调查60位住院患者对跌倒预防措

施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管

理检查记录表：

检查项目检查病人总数跌倒未掌握人数

未穿合适的裤子和防滑鞋606

久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲

608

防护措施不到位6010

睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾

601

私人物品未收纳导致过道不通畅601

湿性拖地后走动601

将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器

603

相关宣教不到位6015

汇总分析后我科预防跌倒例数百分比累计百分比

健康宣教掌握率为75%,发生跌倒的主要原因

分析如下表：

造成跌倒的原因

第1项：相关宣教不到位1533%33%

第2项：防护措施不到位1022%56%

第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲818%73%

第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋613%87%

第5项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器37%93%

第6项：湿性拖地后走动12%96%

第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅12%98%

第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾12%100%

柏拉图

45100%

40

35801

30

60V

2S例数

20・累计百分比

4g

15

10201

5

0OH

和项第2项第3项第4项第5®第6项第7项第8项

1、如图病人主要跌倒原因分析:

2、相关宣教不到位；

3、防护措施不到位；

4、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲;

5、未穿合适的裤子和防滑鞋。

D阶段一拟定措施并实施

1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态

评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防

跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化,

取得患者及家属理解与配合；

2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的

宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后

均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；

加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情,

及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时

留陪；

协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

C阶段一效果确认

1.护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实

情况；

2.护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；

3.护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。

经过一个月的持续改进，随机调查60名

住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总

分析，掌握率为95%,9月未再发生跌倒

不良事件

检查项目检查病人总数跌倒未掌握人数

未穿合适的裤子和防滑鞋601

久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲

600

防护措施不到位600

睡觉没有时使用护栏，离床活动无人照顾

601

私人物品未收纳导致过道不通畅600

湿性拖地后走动

601

将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器

600

相关宣教不到位

600

改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图:

改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图:

改善前后发生跌倒伊傲对比

8

7-■7

6-

5-

4-C联倒数

3-

2-

1-

0-----------------1--------0

改善前改善后

A阶段一处置

1、通过对策实施之后，截至目前为止，暂无跌倒不良事件发生，且跌倒风险管

理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进

方法的运用，保证跌倒不良事件发生率为0。

2、科内制定跌倒宣教流程，为护士提供工作指引。

所有住院患者严格进行跌倒高危评分，评估率每月达到100%。

二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。

改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。

附件1

跌倒坠床宣教流程

一•目的

希望通过预防措施，而减少患者跌倒、坠床发生率，提醒医务人员识别高风

险患者，对工作中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒、坠床。

二、定义

1.跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。

2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采取相应保护措施，从床上坠下。

三、应急预案

1患者不慎站床/跌倒，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。

2、医生到场前，对患者进行初步判断，如测量曲压、心率、呼吸，观察意识等。

3、医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情

况。

4.视病情协助医生进行分级处理

一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤而无需特别处

置者。

处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。

二级：患者有明显的局部组织损伤，如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等，无脏

器损伤及意识障碍等症状。

处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定笔医疗护理处置，加强病情观察,

发现异常及时报告医生并协助处理。

三级：患者坠床/跌倒后，出现意识丧失、精神或身体状态改变等，伤害程度严

重影响患者治疗及造成住院天数延长。

处理：。.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采

取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。b.对摔伤头部、有意识障碍等有

生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的急救

措施，并严密观察生命体征的变化。

5、科主任、护士长报告，必要时报告院总值班。

6.助医生通知患者家属。

7、记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程。填写不良事件报告单并上报。

四、预防跌倒措施

L病人及家属病人有跌倒的危险。

2.知家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请与值班护

士联系。

3.病人及家属关于药物作用的注意事项。

4.合适的裤子，以免绊倒；穿防滑鞋。

5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”，即平卧30秒-＞双腿下垂30秒一

行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压，特别是夜间。

6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙，呼

叫他人帮助。

7、病人使用病房及卫生间扶手。

8、用物放置病人易取处，教会使用呼叫器。

9、给予便器，床上（边）大小便。

10、床档、使用约束带、使用助行器。

11.要时协助病人上、下床，协助病人如厕。

12、免地面积水、湿滑，消除床旁及通道障碍。

13.调至合适高度；及E寸锁上病床及轮椅的轮轴。

五、宣教流程

1.入院时主要介绍环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义等。指导病员及家

属掌握预防跌倒坠床的措施，见前面第四点；示范预防跌倒坠床的动作和操作，

评价效果。

2、据跌倒坠床评分选择再次评价的时间，并做好记录。

六、流程图

’入院宣教〕

跌倒坠床介绍措施效果评价

风险评估示范操作并做好记录

附件2:

预防跌倒宣教单

1.请告知护士您曾经跌倒/坠床的原因，以便做好相应的预防；

2.当您服用一些特殊药物如镇静安眠药等感到头晕不适时，应暂时卧床休息,

避免下床活动致跌倒/坠床；

3.恰当使用床挡、走廊扶手、卫生间扶手等设施以防跌倒/坠床。若床档已拉起,

下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒/坠床；

4.当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给

予保护性约束；

5.请将物品尽量收于年内，以保持走道宽敞；

6.请穿防滑鞋，切勿打赤脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋;

7.若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌

倒；

8.病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒/坠床；

♦当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士；

♦若不慎跌倒/坠床，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最

小。

♦用药错误

P阶段一现状调查

随机抽查神经内科四个病区护士查对制度的落实情况（每周2次，全月共

32次）检查，统计情况如下：

神经内科护理查对制度落实专项检查表一用药错误查对专项督查表

检查内容应得分实得分扣分原因

1.有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）；3232

2.有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）；3232

3229神内1.2^

3本月随

机检查过

3、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（1分）；

程均发现

名字有代

签现象。

4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程，紧急情况下使用口头医嘱的相关制度3231神内4本

与流程（1分）；月随机检

查8名护

士有1名

护士不熟

悉开具医

例的相关

制度。

3230神内1本

月随机检

查8名护

5.有查对制度落实监督与评价机制（1分）；

士有2名

护士没有

落实查对

制度。

6.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）；3232

7、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）；3232

3230神内1、3

本月随机

检查8名

患者腕带

佩戴情况，

8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份，腕带信息准确、字迹清晰（1六名腕带

分）。合格，佩

戴方法正

确，神内1

一名患者

腕带二维

码不清晰，

无法使用

PDA扫描，

神内3—

名患者未

佩戴腕带，

放置在柜

子里。

160150神内2、4

本月随机

检查8名

护士操作

（输液、输

血、口服给

药等）查对

制度落实

9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看情况，各

腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）（5分）；均有2名

拉士在为

患者发放

口服药前

只用了一

种方法核

对患者信

，息。

160145神内2本

10、操作前、中、后认真查对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）（5月随机检

分）；查8名护

士操作（输

液、输血、

口服给药

等）查对制

度落实情

况其中

两名护士

在为患者

静脉输液

后忘记核

对。

神内3本

月随机检

查8名护

士操作（输

液、输血、

口服给药

等）查对制

度落实情

况其中

有1位护

士在操作

中没有进

行核对。

神内3本

月随机检

查8名护

士操作（输

液、输血、

口服给药

等）查对制

度落实情

况,其中有

1位护士

在操作中

没有进行

核对。

9690神内1、4

本月随机

检查8名

护士对患

者交接执

11.患者转科交接时执行身份识别制度和流程（3分）;行身份制

度和流程

时，各一

名护士不

清楚交接

流程。

3231神内1本

月随机检

查8名护

士，有1名

12.患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结（1分）；护士在患

者转科前

为对患者

进行病情

及活动能

力评估。

3230神内3本

月随机检

查8名护

士，有2名

】3.有转科交接登记（1分）；护士在为

患者进行

转科交接

时登记不

全。

9687神内葭2、

3本月随

机检查8

名护士，

均有一位

护士在为

14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务，观察、了解和处置患者用衣与治

患者进行

疗反应（3分）；

护理操作

时，对患

者用药后

的观察和

处理不及

时。

15、医嘱每天查对两次，护士长每周至少参与医嘱查对1次（2分）；6464

16.邀请患者及家属参与核对（2分）。6460神内1、2

本月随机

检查8名

护士操作

查对制度

落实情况，

各一名护

士在为昏

迷患者行

治疗前未

和家属核

对

调查结果：2015年查对制度落实腕带识别制度落实制度流程

8月份共四个病区

共进行32次护理

查对落实情况质控

检查，检查项目总

分960分总扣分

是55分。

监测指标

标准分1767

检查系数323232

未涉及项目分000

应得分544192224

扣分36127

实得分508180218

达标率(%)93.493.7596.9

监测指标查对制度身份识别制度流程

达标率(%)93.493.7596.9

合格率(%)100100100

2015年神经内科8月用药安全监利专项督杳结果

目标设定：改进前护理查对落实达标率为93.4%,腕带标识制度为93.75%,制度

流程96.9%,设定目标为改进后落实比率持续上升，最终达到医院质量管理目标

100%

依上图所示不足之处，进行根因分析讨论，原因如下:

原因分析：对查对制度不重视，操作前未严格执行查对制度，身份识别方法不正

确，存在侥幸心理。

1.加强查对制度的落实：重新认真学习用药制度及流程，在制度掌握同时，规范

静脉用药和口服药发放的操作流程别是外出患者口服药的管理，在护理工作中

端正思想，严格执行三查七对制度；

2.责任护士和值班护士工作中要严格要求自己，明确各自的职责，切忌主观臆断,

存侥幸心理；

3、强化细节管理，工作中要有重点，做到统筹安徘，同时严格要求自己，认真巡

视病房，发现问题及时处理；

4、护士长定期检查考核，定期组织科空讨论问题查找原因，采取针对性整改措施,

提高护理服务质量。

D阶段一拟定措施并实施

1.护士长组织科室学习查对制度、身份识别制度、给药流程及发生错误后的的应

急处理方法。（自学）

2.护士操作前严格执行身份识别制度及查对制度，邀请患者共同参与核对。

3.对用药错误进行应急演练，争取人人掌握；新职工要主动学习并熟悉各种药物,

医嘱处理流程、药物配制流程、输液流程等必须严格落实双人查对，导师严格带

教，掌握工作方法；

4、严格执行交接班流程，交接班时认真查看病房及病人，掌握患者的治疗和去

向；

5、严格实习带教，“放手不放眼”，确保患者安全。

C阶段一效果确认

通过1个月的持续改进，汇总相关数据，改进后9月份查应得分实得分扣分原因

对制度及身份识别制度的掌握及落实合格率呈持续上升

状态：

检查内容

1.有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）；3232

2.有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）；3232

3231神内4本

月随机检

3、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（1分）；查过程发

现输液卡

上有未签

字现象

4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程，紧急情况下使用口头医嘱的相关制度3232

与流程（1分）；

5.有查对制度落实监督与评价机制（1分）；3231

6.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）；3232

7、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）；3232

3230神内3本

月随机检