2025年《护理文书书写规范》试题(附答案)

2025年《护理文书书写规范》试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.护理文书中，体温单“脉搏”符号的规范绘制应为A.红点●连接红线B.红圈○连接红线C.蓝点●连接蓝线D.蓝圈○连接蓝线2.执行口头医嘱时，护士需在（）内补记并由医生签名确认A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时3.护理记录中“疼痛评估”需使用标准化工具，2025年规范推荐首选的评估量表是A.数字评分法（NRS）B.文字描述评分法（VRS）C.面部表情评分法（FPS-R）D.视觉模拟评分法（VAS）4.电子护理文书修改时，需保留原记录内容，修改人应在修改处标注（）A.“修改”字样及修改时间、签名B.原记录删除线，新内容旁签名C.原记录涂黑覆盖，新内容签名D.原记录下划线，新内容旁标注修改原因5.手术护理记录单中，“术中出血量”的记录要求为A.仅记录显性出血量（如吸引器瓶计量）B.需记录显性出血量+纱布称重换算量C.仅记录纱布吸血后重量D.由麻醉医生单独记录，护士无需重复6.新生儿体温单中，“体重”栏的记录频次应为A.每日1次B.每12小时1次C.每8小时1次D.每次更换尿布时记录7.护理文书中，“过敏史”栏填写规范为A.仅填写明确过敏药物名称B.填写过敏药物名称+过敏反应类型C.填写“无”或具体药物，无需标注反应D.由医生填写，护士无需核对8.危重症患者护理记录单中，“意识状态”的记录应使用A.主观描述（如“嗜睡”“烦躁”）B.格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分C.仅记录“清醒”或“昏迷”D.按患者自主表达判断9.长期医嘱执行后，护士需在“执行时间”栏填写（）A.医嘱开具时间B.实际执行时间（精确到分钟）C.护士接班时间D.医生查房时间10.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录的最低保存年限是A.3年B.5年C.10年D.15年11.体温单中，“大便次数”栏填写“”表示A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻（＞3次/日）D.使用开塞露后排便12.护理记录中，“跌倒风险评估”需在患者入院（）内完成首次评估A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时13.电子护理文书的签名需使用（）A.手写签名扫描件B.系统授权的电子签名C.护士工号代替D.科室统一电子签章14.手术患者转运交接记录中，“皮肤情况”需重点记录A.仅记录手术区域皮肤B.全身皮肤完整性（包括压疮、破损等）C.仅记录非手术区域皮肤D.由医生评估，护士无需记录15.护理文书中，“出入量”记录的时间节点应为A.每8小时小结，24小时总结B.每12小时小结，24小时总结C.每4小时小结，24小时总结D.每班小结，24小时总结16.新生儿护理记录中，“喂养方式”需具体到（）A.母乳/配方奶B.母乳/配方奶+喂养量（ml）C.仅记录“按需喂养”D.由家属描述，护士无需量化17.护理文书修改时，错误内容应（）A.用修正液覆盖后重写B.画双横线删除，保留原内容可辨C.直接涂黑后重写D.撕页重写18.危重症患者使用血管活性药物时，护理记录需重点记录（）A.药物名称、剂量B.药物名称、剂量、泵入速度（ml/h）及患者反应C.仅记录泵入速度D.由医生记录，护士无需重复19.护理文书中，“管道护理”需记录（）A.管道名称、固定情况B.管道名称、固定情况、引流液性质及量C.仅记录管道是否在位D.由家属观察，护士无需记录20.电子护理文书的备份要求为A.每日自动备份至科室服务器B.每周手动备份至移动硬盘C.无需备份，依赖医院信息系统D.每月备份至云端二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的核心原则包括A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂2.体温单需填写的内容包括A.入院/手术/分娩时间B.体温、脉搏、呼吸曲线C.血压、体重、大便次数D.药物过敏史3.医嘱处理的规范要求有A.双人核对医嘱（处理者+核对者）B.口头医嘱仅在抢救时使用，执行前需复述确认C.取消医嘱需标注“取消”并签名D.电子医嘱无需打印，直接执行4.护理记录单的内容应包含A.患者主诉及生命体征B.护理措施及执行时间C.患者反应及效果评价D.护士主观判断（如“患者可能焦虑”）5.手术护理记录单的必填项包括A.患者姓名、手术间号、手术名称B.术中用药、输血情况C.器械、敷料清点结果D.巡回护士与器械护士双签名6.危重症护理记录单的书写要求有A.病情变化时实时记录B.使用医学术语，避免模糊描述C.连续记录24小时出入量D.仅记录异常指标，正常指标可省略7.电子护理文书与纸质文书的一致性要求包括A.电子文书需与纸质文书内容完全一致B.电子签名与手写签名具有同等法律效力C.纸质文书仅作为电子文书的备份，无需同步D.电子文书修改痕迹需可追溯8.新生儿护理记录的特殊内容包括A.出生体重、Apgar评分B.脐部、皮肤黄疸情况C.喂养次数及每次奶量D.疫苗接种记录9.护理文书中“疼痛护理”的记录要点有A.疼痛部位、性质、程度（评分）B.镇痛措施（药物/非药物）C.镇痛后效果评价（再次评分）D.患者对疼痛的心理反应10.护理文书保存与管理的规范包括A.纸质文书按科室分类归档，专人保管B.电子文书备份至少保存至患者出院后3年C.非授权人员不得查阅患者护理文书D.过期文书需经审批后销毁三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.护理文书中，实习护士书写的记录可由带教护士直接签名，无需修改（）2.体温单中，“血压”栏应填写收缩压/舒张压（如120/80mmHg）（）3.口头医嘱执行后，护士需在6小时内补记并由医生签名（）4.电子护理文书可仅保存在医院信息系统中，无需纸质备份（）5.护理记录中，“患者诉恶心”属于主观资料，需如实记录（）6.手术护理记录单中，器械清点错误时，应先关闭切口再报告医生（）7.危重症患者护理记录需每小时记录1次，病情稳定后可延长至每2小时（）8.新生儿体温单中，“体温”应使用肛温测量并记录（）9.护理文书修改时，需在修改处标注修改人姓名、时间及修改原因（）10.患者出院后，护理文书可由家属自行带离医院（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书书写中“客观真实”原则的具体体现。2.体温单中“呼吸”的绘制规范是什么？需注意哪些细节？3.医嘱执行过程中，“三查七对”的具体内容是什么？4.危重症患者护理记录与普通患者护理记录的核心区别有哪些？5.电子护理文书的“可追溯性”要求包括哪些方面？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时血压85/50mmHg，心率110次/分，意识清醒，诉“心前区压榨性疼痛7分（NRS评分）”。护士立即遵医嘱给予硝酸甘油5μg/min泵入，30分钟后患者疼痛缓解至3分，血压95/60mmHg，心率90次/分。问题：请写出该时段护理记录的规范内容（需包含时间、病情变化、护理措施、效果评价）。案例2：护士小王在执行医嘱时，发现医生开具的“头孢曲松钠2givgttqd”与患者既往“头孢类药物过敏史”冲突。问题：小王应如何规范处理该医嘱？需在护理文书中记录哪些内容？参考答案一、单项选择题1-5：BCAAB6-10：ABBBA11-15：BDBBA16-20：BBBBA二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABD8.ABC9.ABCD10.ACD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、简答题1.具体体现：①记录内容基于观察或患者主诉，避免主观推断（如记录“患者诉腹痛”而非“患者可能因炎症腹痛”）；②数据准确（如体温36.5℃而非“正常”）；③时间精确到分钟（如9:15执行用药）；④修改时保留原记录可辨，注明修改信息。2.绘制规范：呼吸用蓝笔以“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线连接；如为特殊呼吸（如叹息样、潮式呼吸）需在旁标注文字说明。细节：①同一时间点体温、脉搏、呼吸需上下对齐；②使用呼吸机患者标注“机械通气”并记录参数；③漏测需标注“未测”，不可空项。3.“三查”：操作前查、操作中查、操作后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.核心区别：①记录频次：危重症需实时或每小时记录，普通患者可每日1-2次；②内容深度：危重症需详细记录生命体征（如每小时血压、血氧）、特殊治疗（如血管活性药物泵速）、并发症观察（如意识、尿量）；③连续性：危重症需记录24小时出入量动态变化，普通患者仅记录总出入量；④评估维度：危重症需包含器官功能评估（如GCS评分、APACHEⅡ评分），普通患者侧重基础护理评估。5.可追溯性要求：①修改痕迹保留：原记录内容不删除，显示修改人、时间、原因；②操作日志记录：登录、查看、修改等操作均有时间戳和操作者信息；③版本管理：重要文书（如手术记录）需保存修改前版本；④电子签名认证：确保签名者身份真实，不可抵赖。五、案例分析题案例1规范记录：“09:00患者入科，意识清醒，主诉‘心前区压榨性疼痛7分（NRS评分）’。生命体征：BP85/50mmHg，P110次/分，R22次/分，SpO₂92%（未吸氧）。遵医嘱予硝酸甘油5μg/min微泵持续输注，持续心电监护，氧气吸入3L/min。09:30患者诉疼痛缓解至3分（NRS评分），无恶心、呕吐。生命体征：BP95/60mmHg，P90次/分，R18次/分，SpO₂98%（吸氧中）。继续观察疼痛变化及生命体征。