2025年急性创伤的救治流程与规范

2025年急性创伤的救治流程与规范急性创伤是指因外力作用（如交通事故、高处坠落、暴力击打、爆炸冲击等）导致的人体组织或器官的突发性损伤，具有病情复杂、进展迅速、多系统受累等特点。其救治效果与早期处置的及时性、规范性密切相关，需遵循“黄金1小时”“白金10分钟”的救治原则，通过多学科协作实现全流程规范化管理。以下从现场急救、院前转运、院内急诊处置、专科救治及并发症防控五个阶段，详细阐述。一、现场急救阶段（0-10分钟）现场急救是创伤救治的起点，核心目标是快速识别威胁生命的损伤，稳定生命体征，为后续治疗争取时间。此阶段需严格遵循“环境安全-初步评估-紧急干预-安全转运”的操作逻辑。（一）环境安全评估急救人员到达现场后，首要任务是确认环境安全性，避免二次伤害。例如，交通事故现场需设置警示标志，防止二次碰撞；火灾或化学品泄漏现场需穿戴防护装备，确保自身及伤员脱离危险区域；高处坠落现场需检查周边建筑物稳定性，避免坠物风险。若环境存在持续危险（如未熄火的车辆、泄漏的燃气），应优先将伤员转移至安全区域，再实施救治。（二）初步评估（ABCDE评估法）采用国际通用的“ABCDE”评估法（Airway气道-Breathing呼吸-Circulation循环-Disability神经功能-Exposure暴露），快速识别致命伤：-A（Airway）：气道评估与管理观察伤员是否存在气道梗阻症状（如三凹征、喉鸣音、不能发声）。若意识清醒且能正常说话，提示气道基本通畅；若意识丧失或出现异常呼吸音，需立即开放气道。操作时需注意颈椎保护（怀疑颈椎损伤时使用双手托颌法，避免仰头抬颏法加重损伤），清除口腔内异物（血液、呕吐物、义齿），可使用口咽通气管或鼻咽通气管维持气道开放。若存在喉水肿、颌面严重毁损等无法经口开放气道的情况，需紧急实施环甲膜穿刺（成人使用14G静脉留置针，儿童使用16G），连接高频喷射呼吸机或简易呼吸器辅助通气。-B（Breathing）：呼吸评估与支持观察呼吸频率（正常12-20次/分）、深度及胸廓运动对称性。若呼吸频率＜8次/分或＞30次/分、胸廓反常运动（连枷胸）、单侧呼吸音消失（气胸），需立即干预。张力性气胸需紧急穿刺减压（第二肋间锁骨中线处，使用14G穿刺针），并标记穿刺点以便后续放置胸腔闭式引流管；连枷胸需用沙袋或加压包扎固定浮动胸壁，同时给予高流量吸氧（10-15L/min），维持血氧饱和度＞95%。-C（Circulation）：循环评估与复苏触摸颈动脉（成人）或股动脉（儿童）判断有无搏动（触摸时间5-10秒），观察皮肤颜色（苍白、湿冷提示休克）、毛细血管再充盈时间（＞2秒为异常）。若心跳骤停，立即启动心肺复苏（CPR），按照C-A-B顺序（胸外按压-开放气道-人工呼吸），按压频率100-120次/分，深度5-6cm（成人），儿童为胸廓前后径的1/3-1/2。若存在活动性出血，需优先止血：-体表出血：直接压迫止血（用无菌敷料或干净布料持续按压5-10分钟）；-四肢动脉出血：加压包扎（在伤口近端5-10cm处缠绕弹性绷带，以能触及远端动脉搏动为宜）；-无法控制的四肢大出血：使用止血带（选择宽幅（＞5cm）止血带，标记上带时间，每1小时放松1次（每次1-2分钟），避免肢体缺血坏死）；-躯干出血（如腹部、盆腔）：用加压包扎或抗休克裤（收缩压＜90mmHg时使用，充气顺序为下肢-腹部-胸部，避免长时间（＞2小时）使用）。-D（Disability）：神经功能评估采用Glasgow昏迷评分（GCS）快速评估意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应，总分3-15分，＜8分为昏迷）。检查瞳孔大小（正常3-5mm）、对光反射（迟钝或消失提示颅内高压或脑疝），四肢肌力（0-5级）及感觉功能（痛觉、触觉），判断是否存在脊髓损伤或颅脑损伤。-E（Exposure）：全身暴露检查充分暴露伤员身体（注意保暖，避免低体温），检查有无隐蔽伤（如背部挫伤、臀部枪伤、会阴部撕裂），特别注意衣物覆盖区域（如腰带处、肩带处）的挤压伤或血肿。（三）紧急干预与转运准备完成ABCDE评估后，针对致命伤优先处理（如张力性气胸减压、活动性出血止血、气道梗阻解除），同时进行必要的固定：-骨折固定：使用夹板（木质、铝合金或充气式）或健侧肢体固定，避免骨折端移动加重血管、神经损伤；-颈椎固定：怀疑颈椎损伤时，使用颈托（测量下颌至锁骨上缘距离选择合适型号），并将伤员平移至脊柱板（3人同步轴向翻身），用宽带固定头部、胸部、髋部及膝部；-开放性伤口处理：用无菌敷料覆盖，外露的肠管、骨折端不可回纳，需用无菌碗或保鲜膜覆盖保护。二、院前转运阶段（10-60分钟）转运需在“生命体征相对稳定”或“无法在现场改善”的前提下启动，目标是将伤员快速转运至有救治能力的医院（创伤中心或综合医院急诊科）。（一）转运时机选择-优先转运的情况：心跳呼吸骤停（持续CPR转运）、严重颅脑损伤（GCS＜8分）、胸腹腔大出血（收缩压＜90mmHg且补液后无改善）、张力性气胸（已穿刺减压但需后续处理）；-需现场处理后转运的情况：颈椎损伤未固定、开放性气胸未封闭（用凡士林纱布覆盖）、四肢大出血未止血（未上止血带或止血带位置错误）。（二）转运途中监测与干预转运车内需配备多功能监护仪（监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率）、便携式呼吸机、急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮）及复苏设备（除颤仪、吸引器）。途中需持续观察：-生命体征：每5分钟记录1次血压、心率、血氧饱和度，收缩压维持在90-100mmHg（颅脑损伤患者需维持＞100mmHg）；-意识状态：每10分钟评估GCS评分，若评分下降2分以上，提示病情恶化（如颅内出血加重）；-伤口情况：观察敷料渗血情况（渗血范围扩大提示活动性出血），止血带标记时间（超过1小时需记录放松时间）；-特殊损伤监测：连枷胸患者观察反常呼吸程度，气胸患者观察穿刺点是否通畅（有无皮下气肿加重），腹部损伤患者观察腹胀、压痛是否进展。（三）信息同步转运前需与接收医院急诊科进行“创伤预通知”，内容包括：伤员基本信息（年龄、性别）、致伤机制（如车祸撞击部位、坠落高度）、主要损伤（如“左侧血气胸、右股骨开放性骨折”）、已实施的干预（如“已行左侧胸腔穿刺减压、右下肢止血带止血”）、生命体征（如“血压85/50mmHg，心率120次/分，GCS10分”），以便医院提前启动创伤团队（包括急诊、外科、骨科、神经外科等专科医生）。三、院内急诊处置阶段（60-120分钟）伤员到达医院后，需在急诊科完成“二次评估-复苏-确定性治疗”的闭环管理，遵循“先救命、后治伤”原则。（一）二次评估（DetailedSecondarySurvey）在完成初始ABCDE评估并稳定生命体征后，进行全面系统检查：-病史采集（AMPLE原则）：A（Allergy）过敏史，M（Medications）用药史，P（Pastillness）既往病史，L（Lastmeal）最后进食时间，E（Events）受伤经过（包括致伤力大小、作用部位、伤后症状演变）；-系统检查：按“头-颈-胸-腹-骨盆-四肢-背部”顺序进行：-头部：触诊有无头皮血肿、颅骨凹陷，检查外耳道/鼻腔有无脑脊液漏（提示颅底骨折）；-颈部：触诊有无压痛、肿胀，检查气管是否居中（偏移提示气胸或血肿）；-胸部：听诊双肺呼吸音（减弱提示气胸/血胸），触诊肋骨有无骨擦感（提示骨折）；-腹部：观察有无膨隆、瘀斑（如Grey-Turner征提示腹膜后出血），触诊压痛、反跳痛（提示腹腔内脏器损伤），听诊肠鸣音（减弱或消失提示肠麻痹）；-骨盆：挤压-分离试验（阳性提示骨盆骨折），触诊会阴部有无血肿（提示尿道损伤）；-四肢：检查肌力、感觉、末梢循环（毛细血管再充盈时间、足背/桡动脉搏动），观察有无畸形、反常活动（提示骨折）；-背部：翻转伤员（3人轴向翻身），检查有无挫裂伤、血肿（如腰椎棘突压痛提示脊柱骨折）。（二）复苏与生命支持-液体复苏：休克患者需快速补液（晶体液优先，如乳酸林格液，初始30分钟内输入1-2L），若收缩压仍＜90mmHg，加用胶体液（如羟乙基淀粉）。注意控制颅脑损伤患者的补液量（避免加重脑水肿），可使用高渗盐水（3%氯化钠）纠正低血容量；-输血治疗：失血量＞30%血容量（约1500ml）时，需输注红细胞（目标血红蛋白＞70g/L），同时补充新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板（比例1:1:1），维持凝血功能（国际标准化比值INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L）；-镇痛与镇静：疼痛评分＞4分（NRS量表）时，静脉注射芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg）；躁动患者可使用咪达唑仑（0.05-0.1mg/kg）镇静，避免因挣扎加重出血；-体温管理：低体温（＜35℃）会抑制凝血功能，需使用保温毯、加热输液（37℃）、暖风装置维持核心体温＞36℃。（三）辅助检查与诊断-影像学检查：-床旁超声（FAST）：重点检查心包（有无积液）、胸腔（有无积血）、腹腔（肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔有无积液），5分钟内完成，适用于血流动力学不稳定患者；-X线：颈椎正侧位（排除骨折）、胸部正位（明确气胸、血胸、肋骨骨折）、骨盆正位（评估骨折类型）；-CT：血流动力学稳定患者需行全胸腹盆腔CT（平扫+增强），颅脑CT（明确颅内出血、脑挫裂伤），脊柱CT（三维重建评估骨折稳定性）；-实验室检查：血常规（血红蛋白、血细胞比容）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）、血气分析（pH、乳酸、碱剩余）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白）、淀粉酶（提示胰腺损伤）。四、专科确定性治疗阶段（2-24小时）根据损伤部位及严重程度，由创伤团队（TraumaTeam）制定个体化治疗方案，多学科协作完成手术或非手术治疗。（一）颅脑损伤-轻型（GCS13-15分）：密切观察意识变化，24小时内复查颅脑CT；-中型（GCS9-12分）：甘露醇（0.5-1g/kg）降颅压，维持颅内压（ICP）＜20mmHg，必要时行颅内压监测；-重型（GCS3-8分）：紧急手术指征包括硬膜外血肿（＞30ml）、硬膜下血肿（＞10ml且中线移位＞5mm）、脑挫裂伤（占位效应明显），手术方式为开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后需维持脑灌注压（CPP=平均动脉压-MAP-ICP）＞60mmHg，控制体温（亚低温32-35℃）减少脑代谢。（二）胸部损伤-肋骨骨折：单根/多根无移位骨折予胸带固定+镇痛（非甾体抗炎药或肋间神经阻滞）；连枷胸需机械通气（呼气末正压PEEP5-10cmH₂O）或手术固定（钢板内固定）；-血气胸：少量（＜300ml）可观察；中大量需胸腔闭式引流（腋中线第6-7肋间，引流管直径28-32F），若持续引流量＞200ml/h×3小时，提示活动性出血，需开胸探查；-心脏损伤：心包填塞（Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音遥远）需紧急心包穿刺（剑突下进针，抽吸血性液体），或开胸行心脏修补术。（三）腹部损伤-实质性脏器损伤（肝、脾、肾）：血流动力学稳定者可保守治疗（绝对卧床、密切监测血红蛋白、超声随访）；若持续出血（血红蛋白每小时下降＞20g/L）或CT提示活动性出血（对比剂外渗），需行介入栓塞或手术止血；-空腔脏器损伤（胃、肠）：表现为腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张），需急诊剖腹探查，行损伤修补或部分切除吻合术；-胰腺损伤：淀粉酶升高+CT提示胰腺断裂，需手术清创+胰管吻合，放置腹腔引流管。（四）四肢与骨盆损伤-四肢骨折：开放性骨折需在6-8小时内清创（清除失活组织、异物），一期缝合或延迟闭合；闭合性骨折根据稳定性选择外固定（石膏、支具）或内固定（钢板、髓内钉）；-骨盆骨折：TileA型（稳定）予卧床休息；TileB/C型（不稳定）需外固定架临时固定（入院24小时内完成），合并大出血时行骨盆动脉造影+栓塞术（DSA），必要时开放手术止血（髂内动脉结扎）。五、并发症防控与后续管理创伤后并发症（如感染、深静脉血栓、多器官功能障碍）是影响预后的重要因素，需全程防控：（一）感染防控-破伤风预防：所有开放性伤口需肌注破伤风抗毒素（TAT1500U，皮试阳性者脱敏注射）或破伤风免疫球蛋白（TIG250U）；-抗生素使用：伤后3小时内予广谱抗生素（如头孢呋辛1.5g静滴），开放性骨折、空腔脏器破裂需覆盖厌氧菌（加用甲硝唑0.5g）；-伤口管理：每日换药（无菌操作），观察红肿、渗液、异味（提示感染），必要时行细菌培养+药敏试验调整抗生素。（二）深静脉血栓（DVT）预防-物理预防：术后24小时内使用间歇充气加压装置（IPC），鼓励早期活动（无禁忌时术后6小时坐起，24小时下床）；-药物预防：高风险患者（骨盆骨折、下肢骨折、卧床＞3天）予低分子肝素（依诺肝素4000Uqd），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。（三）多器官功能障碍（MODS）监测-每日评估器官功能：呼吸（氧合指数PaO₂/FiO