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骨外科完整版病历书写范文病历编号：2019100501姓名：张三性别：男年龄：45岁籍贯：河南省郑州市婚姻状况：已婚职业：工人入院日期：2019年10月5日住院号：2019100501一、病史采集1.主诉：右小腿疼痛、肿胀、活动受限1周。2.现病史：患者于1周前在工地工作时，不慎被重物砸伤右小腿，当时感右小腿剧烈疼痛，活动受限，伴有肿胀。在当地医院就诊，诊断为“右小腿骨折”，给予石膏固定治疗。治疗后，患者疼痛减轻，但肿胀持续存在，活动受限，故来我院就诊。3.既往史：患者既往体健，无特殊病史。4.家族史：无家族遗传病史。5.过敏史：无药物过敏史。二、体格检查1.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.局部检查：（1）右小腿肿胀明显，皮肤无破损，皮温正常。（2）右小腿中段可见长约5cm的手术瘢痕，愈合良好。（3）右小腿正中可触及骨折线，局部压痛明显，活动受限。（4）右小腿神经、血管功能正常。三、辅助检查1.X线检查：右小腿正位、侧位片示：右胫骨中段骨折，骨折线清晰，骨折端移位不明显。2.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。3.尿常规：正常。4.肝功能、肾功能：正常。四、诊断1.右胫骨中段骨折2.右小腿软组织损伤五、治疗计划1.保守治疗：继续石膏固定，定期复查，观察骨折愈合情况。2.功能锻炼：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，预防关节僵硬。3.抗感染治疗：给予抗生素预防感染。4.定期复查：观察骨折愈合情况，必要时进行手术治疗。六、护理措施1.饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证营养摄入。2.休息与体位：患者卧床休息，抬高患肢，减轻肿胀。3.药物护理：按时遵医嘱给予抗生素预防感染。4.心理护理：关心患者，耐心解答患者疑问，消除患者焦虑情绪。5.功能锻炼：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，预防关节僵硬。七、病程记录1.入院后，患者诉右小腿疼痛、肿胀、活动受限，查体：右小腿肿胀明显，皮肤无破损，皮温正常，右小腿正中可触及骨折线，局部压痛明显，活动受限。给予石膏固定，定期复查，观察骨折愈合情况。2.入院第3天，患者诉右小腿疼痛减轻，肿胀消退，活动受限好转。给予抗感染治疗，继续石膏固定。3.入院第7天，患者诉右小腿疼痛明显减轻，肿胀消退，活动受限好转。复查X线片，骨折线清晰，骨折端移位不明显。继续石膏固定，定期复查。4.入院第14天，患者诉右小腿疼痛消失，肿胀消退，活动受限明显好转。复查X线片，骨折线清晰，骨折端移位不明显。给予石膏去除，指导患者进行功能锻炼。5.入院第21天，患者诉右小腿疼痛消失，肿胀消退，活动自如。复查X线片，骨折线清晰，骨折端移位不明显。给予出院。八、出院医嘱1.遵医嘱定期复查，观察骨折愈合情况。2.继续进行功能锻炼，预防关节僵硬。3.注意休息，避免劳累。4.保持良好的心态，积极配合治疗。5.如有不适，及时就诊。九、总结本病例患者因右小腿骨折入院治疗，经过石膏固定、抗感染

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