2025年急性缺血性卒中诊治指南(全文)

2025年急性缺血性卒中诊治指南(全文)一、概述急性缺血性卒中（AIS）是指由于脑供血动脉急性阻塞或灌注不足导致局部脑组织急性缺血缺氧，进而发生坏死的一组临床综合征，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时、有效的诊治对于改善患者预后至关重要。二、院前处理1.识别-推广公众对AIS常见症状的识别，采用“FAST”原则，即Face（面部不对称）、Arm（手臂无力）、Speech（言语不清）、Time（及时就诊）。当发现患者出现一侧面部下垂、肢体无力、言语表达困难等症状时，应立即呼叫急救服务。-急救人员在到达现场后，应快速评估患者的意识状态、生命体征及神经功能缺损情况，初步判断是否为AIS。2.转运-优先将患者转运至有条件进行溶栓、取栓等紧急治疗的卒中中心或具备相关救治能力的医院。-在转运途中，应持续监测患者的生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、建立静脉通道等支持治疗。同时，及时与接收医院沟通患者情况，以便做好接诊准备。三、急诊评估与诊断1.病史采集-详细询问患者的起病时间、症状表现、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等）、用药史（特别是抗血小板、抗凝药物使用情况）、过敏史等。-了解患者发病前的活动状态、是否有前驱症状等信息，对于判断病因和病情有重要意义。2.体格检查-全面的体格检查，包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、一般情况评估（意识状态、精神状态等）。-重点进行神经系统检查，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度。该量表涵盖了意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、感觉、语言、构音障碍等多个方面，评分越高提示神经功能缺损越严重。3.实验室检查-常规检查项目包括血常规、凝血功能（PT、APTT、INR等）、生化检查（肝肾功能、血糖、血脂、电解质等）、心肌损伤标志物等。-血糖检测尤为重要，低血糖或高血糖都可能影响患者的神经功能和预后，应及时发现并纠正。凝血功能检查有助于评估患者是否适合溶栓等治疗。4.影像学检查-头颅CT：是急诊评估AIS的首选影像学检查方法。在发病早期，头颅CT主要用于排除脑出血。大多数AIS患者在发病24小时内头颅CT可能无明显异常表现，但可显示早期的一些间接征象，如大脑中动脉高密度征、岛带征等。-头颅MRI：对早期脑梗死的诊断敏感性高于CT，尤其是弥散加权成像（DWI）能在发病数小时内检测到梗死灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可显示颅内血管情况，有助于发现血管病变。-血管造影：数字减影血管造影（DSA）是诊断脑血管病变的“金标准”，但属于有创检查。一般在考虑进行血管内介入治疗时，如动脉溶栓、机械取栓等，才会进行DSA检查以明确血管病变的部位和程度。四、治疗1.一般治疗-呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予吸氧，必要时进行气管插管或气管切开，机械通气支持。-血压管理：急性缺血性卒中患者血压的管理较为复杂。一般来说，在发病早期，除非血压过高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），否则不建议急于降压。因为在脑缺血时，适当的高血压有助于维持脑灌注。如果需要溶栓治疗，血压应控制在收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg。在病情稳定后，可根据患者的基础血压情况及相关指南进行血压管理，将血压控制在合适水平。-血糖管理：血糖过高或过低都不利于患者预后。当血糖＞10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L之间。当血糖＜3.3mmol/L时，应给予葡萄糖纠正低血糖。-体温管理：发热会增加脑代谢、加重脑损伤，应积极寻找发热原因并给予相应治疗，如物理降温或使用退热药物，将体温控制在正常范围。2.溶栓治疗-静脉溶栓-适应证：年龄18-80岁；发病时间在4.5小时以内（阿替普酶）或6小时以内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分一般在4-25分）；头颅CT排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。-禁忌证：既往有颅内出血史、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史、近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺、目前正在使用抗凝药物或INR＞1.7、血小板计数＜100×10⁹/L、血糖＜2.7mmol/L、收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg等。-药物及用法：常用的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶），剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，剩余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶常用剂量为100-150万单位，溶于生理盐水100-200ml中，在30分钟内静脉滴注。-溶栓过程中的监测：持续监测患者的生命体征、神经功能变化，观察有无出血等并发症。溶栓后24小时内避免进行有创操作。-动脉溶栓：对于发病时间在6小时以内，后循环梗死可延长至24小时，且符合血管内介入治疗适应证的患者，可考虑动脉溶栓。动脉溶栓可直接将溶栓药物注入阻塞血管部位，提高局部药物浓度，可能增加再通率。但动脉溶栓需要在有条件的医院由经验丰富的介入医生操作，且存在一定的血管损伤等风险。3.血管内介入治疗-机械取栓-适应证：发病时间在6小时以内（前循环）或24小时以内（后循环）；大动脉闭塞；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。-禁忌证：同静脉溶栓的部分禁忌证，如严重的出血倾向、颅内肿瘤等。-机械取栓是通过导管将取栓装置送至阻塞血管部位，直接抓取血栓，使血管再通。常用的取栓装置有支架取栓器等。与单纯药物溶栓相比，机械取栓在提高血管再通率、改善患者预后方面具有明显优势。-血管成形术和支架置入术：对于血管狭窄导致的急性缺血性卒中，在有适应证的情况下，可考虑进行血管成形术和支架置入术。如颅内动脉粥样硬化性狭窄，当药物治疗效果不佳时，可选择合适的患者进行血管内介入治疗以改善血管狭窄情况，恢复脑血流。4.抗血小板治疗-对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量为150-300mg/d，急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。-对于阿司匹林不耐受的患者，可选用氯吡格雷等药物。对于轻型卒中（NIHSS评分≤3分）且发病在24小时内的患者，可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，双抗治疗时间不超过3周。5.抗凝治疗-一般情况下，急性缺血性卒中不常规使用抗凝治疗。但对于某些特殊情况，如心源性脑栓塞（如心房颤动合并脑梗死）、夹层动脉瘤等，可在评估出血风险后，在发病后尽早启动抗凝治疗。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。抗凝治疗过程中需要密切监测凝血功能，预防出血并发症。6.神经保护治疗-虽然目前有多种神经保护剂在临床研究中，但尚未有确凿证据证明其能显著改善AIS患者的预后。一些可能有神经保护作用的药物如依达拉奉、丁苯酞等，可根据患者情况合理使用。依达拉奉具有清除自由基、减轻脑损伤的作用，可在发病24小时内开始使用；丁苯酞可改善脑微循环，促进侧支循环开放，适用于轻、中度急性缺血性卒中患者。7.康复治疗-康复治疗应尽早开始，一般在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后48小时内即可开始。早期康复治疗有助于促进神经功能恢复，降低致残率。-康复治疗包括物理治疗（如运动疗法、按摩、理疗等）、作业治疗（如日常生活活动能力训练）、言语治疗（针对言语障碍患者）、心理治疗等。康复治疗方案应根据患者的具体情况制定个体化方案，并随着病情的恢复进行调整。五、并发症的防治1.脑水肿与颅内压增高-脑水肿一般在发病后2-5天达到高峰。对于有明显脑水肿、颅内压增高的患者，可使用脱水药物治疗，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇常用剂量为0.25-1g/kg，每4-8小时静脉滴注一次；甘油果糖可与甘露醇交替使用，以减少甘露醇的不良反应。-对于药物治疗效果不佳、出现脑疝等严重情况的患者，可考虑进行去骨瓣减压手术等治疗。2.癫痫-急性缺血性卒中患者癫痫的发生率约为2%-6%。对于有癫痫发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗。首次发作可选用地西泮静脉注射控制发作，随后可根据病情选用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等药物进行长期抗癫痫治疗。3.肺部感染-昏迷、吞咽困难等患者容易发生肺部感染。应加强呼吸道管理，定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。对于疑似肺部感染的患者，应及时进行痰培养等检查，根据病原菌结果选用敏感抗生素治疗。4.深静脉血栓形成和肺栓塞-瘫痪患者下肢活动减少，容易发生深静脉血栓形成（DVT）。可采用机械预防措施，如弹力袜、间歇充气加压装置等，也可根据患者情况给予低分子肝素等药物预防。对于确诊DVT或肺栓塞的患者，应给予抗凝治疗，必要时可考虑溶栓治疗。六、二级预防1.危险因素控制-血压管理：将血压控制在目标水平，一般建议血压＜140/90mmHg。对于合并糖尿病、肾病等患者，血压应控制在＜130/80mmHg。可选用降压药物如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等。-血糖管理：对于糖尿病患者，应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。通过饮食控制、运动和药物治疗等综合措施控制血糖水平。-血脂管理：对于动脉粥样硬化性脑梗死患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8mmol/L以下或使LDL-C水平比基线下降50%以上。常用的调脂药物为他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。-戒烟限酒：劝导患者戒烟，限制饮酒量，男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。2.抗血小板治疗-对于非心源性脑梗死患者，应长期服用抗血小板药物，如阿司匹林或氯吡格雷等，以预防卒中复发。3.抗凝治疗-对于心源性脑梗死患者，如心房颤动患者，应根据CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓形成风险，对于评分≥2分的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗。4.颈动脉狭窄的处理-对于症状性颈