三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)

三级中医医院评审细则

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”

（以★标示），具备单项否决的作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分.

第一部分中医药服务功能（650分）

第一章发挥中医药特色优势的措施（,40分）而株式的：字体颜色：红色

说明：

1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科.

评审指标评审方法评审细则分值

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查2项具医院未确定发展战略或未制定中长期发

药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效.（4体措施的落实情况.展规划，或发展规划未体现以中医为主

分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣2

4

分；发挥中医药特色优势的措施未落实，

每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最

少每项扣0.5分）。

1.2围绕医院中长期发展规划1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划，或工作计划

4

制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医中无具体措施，不得分；不能提供原始

挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施.资料，扣2分。

临床疗效的具体措施，并按照

年度性行定期评价.（16分）1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前3年相关资料.无具体措施，每项扣1分；无资金投入，

药人才培养的具体措施和明确的资金投入.每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，

4

部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3

分）.

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评事前3年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，

中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查2项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣2分，部4

,（至少每年一次），并制订针对性措施.况.分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）.带格式的：字体颜色：红色

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别查阅评审前3年相关资料.未定期进行考核、分析，不得分；，分析带格式的：字体颜色：红色

带格式的：字体颜色：红色

执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药不具体，扣2分。

学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中4

药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少

每年一次）进行考核、分析。

1.3医院管理体系中建立引导1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中查阅相关资料，并访谈有关人未制定发挥中医药特色优势和提高中医

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。员.临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；

医临床疗效的考核和奖惩激励制度不完善（如制度不系统，分散在各4

制度，科室综合考核目标中将种相关制度中），扣2分；已制定，未

发挥中医药特色优势和提高中实施，扣2分。

医临床疗效作为重要指标.★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特科室综合考核目标中无中医药特色优势

（1才分）色优势和提高中医临床疗效的相关指标.和提高中医临床疗效指标，不得分；已带格式的：字体颜色：红色

建立，未实施，扣2分。

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药未实行绩效工资管理，或考核结果未体

特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果现在科室分配方案中，不得分.带格式的：字体颜色：红色

在科室分配方案中体现.

1.4机极开展中医对口支援工带格式的：字体颜色：红色

.★1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院查阅上年度相关资料.未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳-

作，并制定鼓励措施。（8分）或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目入医院年度工作计划，扣1分；无确定

4

标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，

措施。扣1分.

1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中查阅评审前3年相关资料，并未开展中医对口支援工作，不得分；未

医对口支援工作。访谈有关人员。开展中医适宜技术推广工作，扣2分；

4

未开展人员交流工作，扣2分，工作不

到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）.

第二章队伍建设（90分）

就明：带格式的：字体颜色:lii

1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性.

2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求＞60%,评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院

实际检查结果为58.4%,低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分.（下同）

3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过1。分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈.被访谈人不能拿着文件等

材料翻看.

4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职.

5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位

培训时间学时.计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训

时间》100学时的人数，分母为护理人员总数。

6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或

学位的人员。

7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明.

评价指标评价方法评分细则分值

2.1.严格执行《关于中医医院★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）查阅上年度和本年度人事档中医类别执业医师（含执业助理医师）

突出中医药特色优势加强人员占执业医师比例）6。%.中医类别执业医师（含案及相关证明材料.占执业医师比例＜60%,但本年度招聘非

配备的通知》等相关要求。（46执业助理医师）占执业医师比例＜6。%,本年度中医类别执业医师，不得分；每低于标7

分）临床科室（,口腔科、麻醉科除外）不得招聘非准1个百分点，扣1分.带格式的：字体颜色：红色

中医类别执业医师。

2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员查阅本年度人事档案及相关每低于标准1个百分点，扣1分。

7

的比例＞60%.证明材料.

2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗每低于标准1个百分点，扣1分.

7

位培训（培训时间》100学时）的比例＞70%.

2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），每个临床科室不符合要求，扣1分。7

中医类别执业医师占执业医师总人数比例＞

60%,同时应符合科室建设与管理指南的相关要

求.

2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例每低于标准10个百分点，扣1分。

3

）60%。

2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、查阅上年度人事档案及相关每1人不符合要求，扣1分，部分符合，

科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医证明材料.现场访谈相关人员酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

3

药知识和管理知识的系统培训.对中医药政策、规章制度等的

了解程度。

2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能查阅上年度人事档案及相关每低于标准5个百分点，扣1分.

部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医证明材料.3

药专业技术人员的比例》60%.

2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师每低于标准1个百分点，扣1分。

资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比5

例》60%.

2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）临床科室负责人中应有具备高级中医专

中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、业技术职务任职资格、从事相关专业工

从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医作10年以上的中医类别执业医师或经过

4

师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临西学中培训的临床类别执业医师，不符

床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相合要求，每个科室扣1分；科主任不符

关要求.合要求，每个科室扣1分.

1.1]塞立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理查阅评审前3年相关资料，抽沫制定中医药专业技术人员管理规范或带格式的：字体颜色：红色

规范;对其他卫生专业技术人员的考核、评价应有中医药的内容和要求，并建立查,3名卫生技术人员（含1名对其他卫生专业技术人员考核、评价无带格式的：字体颜色：红色

—

专业技术档案.（4分）中医类别执业医师、1名护士中医药的内容和要求，不得分；未建立4.带格式的：字体颜色：红色

和1名其他医技人员）的个人个人技术考评档案或考评无中医药内

技术考评档案.容，每人扣2分.

2.3制定中医药人员队伍建设2.3.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院查阅相关资料，并抽查1项措无人员队伍建设规划或医院中长期规划

规划和计划，并认真组织实施.中长期规划中有相关内容.施的落实情况.中无相关内容，不得分；措施未落实，

5

（20分）扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每

项扣1分）.

2.3.2医院年度工作计划中有优化中医药人员查阅上年度工作计划，并抽查年度工作计划中无相关措施，不得分；

结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，1项措施的落实情况.措施未落实，扣3分，部分落实，酌情5

并落实.扣分（最少每项扣1分）.

2.3.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人查阅相关资料，并访谈相关人无选拔与激励机制，不得分；未组织实

二］

选拔与激励机制，并组织实施。员。施，扣/分。带格式的：字体颜色：红色

2.3.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体查阅评审前3年相关资料，并未制定师承教育计划和具体措施，不得

措施。抽查2项具体措施的落实情分；措施未落实，扣3分，部分落实，5

况。酌情扣分（最少每项扣1分）«

开展以中医药知识与技能为主的医师定

人真开展医师定期考核工2.4.1查阅相关资料.未定期考核，不得分；业务水平测评不带格式的：字体颜色：红色

k只极开展中医药继续教育

期考核工作.以中医内容为主，扣3分.

与培「1.（20分）2.4.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3年相关资料，并未开展培训，不得分；未按计划和要求一

上一带格式的：字体颜色：红色

抽查3名医师的培训档案.培训，每人扣1分.

一

2.4.3开展中医药专业技术人员“三基”培训.未开展培训，不得分；未按计划和要求

上一带格式的：字体颜色：红色

培训，每人扣1分。

2.4.4,中医药专业技术人员参加中医药继续教,查阅上年度相关资料.每低于标准5个百分点，扣1分.带格式的：字体颜色：红色

带格式的：字体颜色：红色

育并获得规定学分的比例达到100%.

2.4.5开展非中医类别执业医师中医药基本知查阅相关资料，现场考核非中未开展培训，不得分；未考核，扣2分；

识与技能培训并考核.医类别执业医师5人（含1名现场考核不符合要求，每人扣1分，部

上一带格式的：字体颜色：红色

口腔或公共卫生类别执业医分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

师）.

第三章临床科室建设（现令）带格式的：楚颜色:叁

说明：

1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）.对3.1.2科室名称检查时，

科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科

室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治，“专家"、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以

及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称.如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分.中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中

医工作室不扣分.

2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）.

3.对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室（不含重点专科备选科室）和急诊科进行检查，

共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分.

4.对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取2个临床科室进行检查.对每个科室分别打分，最后求平均分

作为每项指标的实际得分.对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查.

5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订.

6.对3.7,检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能.检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建

设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定.

7.中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）.检查时

可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011版）》（国中医药办医政发〔2012〕2号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生

产厂商无须一致.

8.中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。

9.对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治

疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查.

10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂.

11.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方.如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以

进一步核实.中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数.

评价指标评价方法评分细则分值

3.1忸照有关规定，合理设置3.1.1.临床科室》15个（内科、外科、妇（产）查阅相关资料，并实地考查.每少1个科室，不得分.带格式的：字体颜色：红色

临床科室，科室命名符合《国科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、

家中।医药管理局关于规范中眼科、推拿科、耳鼻喉科、预防保健科、感染性

上

医医院医院与临床科室名称疾病科、急诊科、麻醉科），，医技科室）7个（药带格式的：字体颜色：红色

的通知》的有关规定.（,2。分）学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理_________''带格式的：字体颜色：红色

科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室）.

★3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药实地考查.医院名称不规范，扣5分；科室名称

1

管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称不规范，每1科室扣,4分。带格式的：字体颜色：红色

的通知》的有关规定，不得有神经科（中心）、

神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫10

科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级

分科应命名为夕1'一、外二、外三...，不得出现

其他命名.

3.2.按照中医医院临床科室3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关实地考查.门诊、病房、急诊设置与设施不符合

建设与管理指南（试行）的要求.要求，每个区域扣2分，部分符合，5

相关要求加强科室建设与管酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）,

理.（25分）3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术查阅本年度人事档案.不符合要求，每人扣1分.

带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室3

建设与管理的需要。

3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目.查阅相关资料，并实地考查.开展中医特色服务项目的数量未达到

4

要求，每少1项，扣0.5分.

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治

治工作。疗法则、处方、用药要点讲解记录，

每份病历扣0.5分；对下级医师的诊5

疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5

分.

3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重抽查5份讨论病例.未开展病例讨论，不得分；病例讨论

5

症、疑难病的水平。中无中医内容，每例扣1分.

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求.查阅相关资料，并现场访谈住未按要求开展继续教育，每人扣1分。

院医师、主治医师、副主任以3

上医师各1人.

3.3制定并实施常见病及中★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病查阅3个病种诊疗方案及其他未制定中医诊疗方案，不得分；每少

医时势病种中医诊疗方案。种中医诊疗方案，.诊疗方案基本要素齐全，并在相关资料.1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方带格式的：字体颜色：红色

定及对方案实施情况进行分国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现案基本要素（中西医病名、诊断、治

析、总结及评估，优化诊疗本科临床实际和特色.疗、难点分析、疗效评价等）不全，

4

方案.对中医优势病种的疗每少1个要素，每个病种扣0.5分；

效及|中医药特色进行年度分带格式的：字体颜色：红色

沫在国家中医药管理局印发的诊疗方_____

析、总结和评估，并制定改案基础上体现本科临床实际和特色，

进措|施.（20分）

每个病种扣0.5分.

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊疗

师（含科室负责人1名），每方案，扣2分；其他医师未掌握，每

4

人访谈1个优势病种，共访谈人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每

3个病种。人最少扣0.5分）.

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽直3份运行或归档病历（原未执行本科诊疗方案，每份病历扣2

则上每个病种1份）。分，部分执行，酌情扣分（每份病历4

最少扣0.5分）.

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种查阅评申前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行

的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方定期分析、总结和评估，每个病种扣

案.1分，总结、分析、评估不到位，酌

情