卫生院感染监测

灵川县灵田镇卫生院

3.5医院感染管理

3.5.2医院感染监测

1

灵川县灵田镇卫生院

〃优质服务基层行〃支撑材料

352医院感染监测

评审标准评审要点支撑材料目录负编

3.5医院感染管理责码

人

3.5.2[C]

1、医院感染管理专(兼)1、灵田镇卫生院感染小组

职人员和监测设施配备2、感控科科长兼职通知梁

符合要求

3、灵田镇卫生院医院感染管理组织丽C1

医体系馨

院4、医院感染监测设施一览表

感2、有医院感染监测计1、灵田镇卫生院感染监测计划

划、监测的目录/清单，2、感染监测目录/清单

染开展感染发病率监测，3、各类环境卫生学监测标准梁

符合(WS/T312-2009)4、2020年感染相关监测结果丽C2

监《医院感染监测规范》馨

测(WS/T367-2012)《医疗

机构消毒技术规范》

3、有针对重点环节、重1、重点环节、重点人群管理与高危

梁

点人群和高危险因素管因素管理监测计划

HI'JC3

理与监测计划，并落实。2.各科室检查记录

馨

4、对感染高风险科室及、高风险科室与感染控制情况风险

1梁

感染控制情况进行风险评估、针对性措施

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评估，并制定针对性措C4

馨

施。

2

3.5.2.C1医院感染管理专（兼）职人员和监测设施配备符合

要求

3

灵川县

灵田镇卫生院文件

灵卫院发(2020)17号

关于调整医院感染篁理领导小组的通知

各科室：*

为深入贯彻落实《广西基层医疗机构医院感染管理质量评价

标准》(国卫办医函[2015]862号文件精神，保障我院院感工

作的顺利开展，经院领导班子会议研究决定：成立灵川县灵田镇

卫生院医院感染管理领导小组，小组成员名单如下:

组长：李月鹤院长

副组长：唐敖副院长

秦建玉护士长

成员：苏文军医务科主任兼院感科科长

蒋转秀防疫科负责人

侯和权化验室工作人员

陈利丹口腔科负责人

周文芳综合科护士

梁丽馨综合科护士

领导小组下设办公室，唐毅同志兼任办公室主任，奉建玉兼

任办公室副主任.办公室负责制定医院感染质量管理工作方案,

统筹协调、督促、检查和指导各科室按照活动实施方案开展各项

工作.

灵川县灵田镇卫生院

2020年8月3日

4

灵川县

灵田镇卫生院文件

灵卫院发(2020)17号

★

任命通知

各科室：

因单位人员变动，为促进卫生院内涵速设，加强院内管

理，不断提高医院管理水平,推动卫生院各项工作有序，协调的

开展，经院班子会议研究决定：

为加强医院感染管理，由医务科主任苏文军：负责综合

科(含内、外、儿、急诊科)、医务科的日常工作管理,病历及

医疗质量管理兼病案管理工作、兼院感科科长工作.

灵川县灵田镇卫生院

2020年9月07日

5

灵田镇卫生院医院感染管理组织体系

医院感染管理组织是医院管理体系中的重要组成部分根据卫生

部《医院感染管理规范（试行）》的要求，我院设立并调整医院感染管

理组织，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小

组。医院感染管理科负责医院感染管理口常工作。

6

灵田镇卫生院感染监测设施一览表

序号监测设备名称保管部门

1高压蒸汽灭菌器（已停止使用）供应室

2压力蒸汽灭菌化学指示卡供应室

33M指不胶带供应室

4含氯消毒剂浓度试纸库房

5紫外线强度指示卡库房

7

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3.5.2.C2有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感

染发病率监测，符合(WS/T312.2009)《医院感染监测规范》

(WS/T367-2012)《医疗机构消毒技术规范》

灵田镇卫生院2020年年度感染监测计划

为提高我院院内感染管理质量，进一步搞好医院感染管理工作，

保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》《消毒技术规范》《医疗废

物管理办法》和《传染病防治法》等有关文件与规定，在主管院长的

领导下，今年主要搞好以下几项工作：

一、医院感染监测：

1、采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月下临

床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染

病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少

医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。

3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测:根据《消毒技术规范》及《医

院感染管理办法》要求，每季度对重点部门的空气、物体表面、工作

人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。

4、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中

心感染预防与控制技术规范》的要求，对外科治疗室、口腔科器械的

清洗、消毒和保养工作进行监督检测。

二、抗菌药物合理使用管理：

9

根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法

对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。

三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床

医生合理使用抗菌药物提供依据。

四、传染病网络直报管理：

1、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，

组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。

2、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告々的

收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室

做好医院疫情管理却报告以及死亡病例报告工作。

3、每天随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，

保证内容完整。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放

射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡

病例报告后后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网

络报告。

6每月与医务处核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，

配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作

五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：

定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。

10

每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地消毒登记本，发现漏项及时填

补。

六、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重

点，加强手卫生及职业暴露防护。

七、感染管理知识培训:多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训。

主要培训内容为：

1、感染预防控制新进展、新方法；

2、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等：

3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控

制及医疗垃圾的分类收集；

4、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防

护措施及医护人员手卫生消毒等。

灵川县灵田镇卫生院

11

灵田镇卫生院2020年医院感染监测计划表

监测内容监测方监测对监测监测人员

法象时间

现患率调查查看病某时间段医院感染兼职人

历、床住院病人3月份员

头询问

医院感染病例监测查看病住院患每日医院感染兼职人

例者员、医生

消毒灭菌效果化学监温度、无菌物每锅操作人员

测压力、品次

时间等

监测

消毒灭菌效果化学监指示卡无菌物每锅、操作人员及使用

测品人员

环境卫生学细菌培医院各每季医院感染兼职人

养类环境度员

使用中消毒及测试卡各科室每天科室感控员

紫外线灯管照射强度紫外线各科室每半科室感控员

监测强度指年

示卡

手卫生依从性监测跟踪观各科室随机科室感控员

察

12

医务人员职业暴露监科室报医务人实时医院感染兼职人

测告员员、科室负责人

13

感染监测目录/清单

1、全院医院感染发生率

全院综合性监测2、医院感染各科室发病率

3、医院感染发生部位

4、医院感染病原体监测/5、漏报率

的监测

6、医院感染暴发流行的监测

目标性监测项目1、导尿管相关尿路感染

2、多重耐药菌监测

手卫生依从性的目标性监测