2025病历书写相关试题及答案

2025病历书写相关试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写可以使用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。所以D选项表述错误。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊后即刻答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即刻完成。故答案选D。3.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。所以选B。4.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。因此答案是C。5.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.既往曾经患过的疾病答案：D解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。而既往曾经患过的疾病属于既往史内容，不属于现病史。所以选D。6.病程记录的书写要求，下列哪项不正确（）A.首次病程记录应由主治医生书写B.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名C.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录答案：A解析：首次病程记录应由经治医师或值班医师书写，而不是主治医生。所以A选项表述错误。7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。故答案为C。8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。所以选C。9.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录答案：D解析：急会诊时，会诊医师也应当在会诊结束后即刻完成会诊记录。所以D选项说法错误。10.下列关于病历中日期和时间的书写，正确的是（）A.日期和时间可以使用中文大写B.日期和时间应当采用阿拉伯数字书写C.日期可以使用中文大写，时间采用阿拉伯数字书写D.日期采用阿拉伯数字书写，时间可以使用中文大写答案：B解析：病历书写中日期和时间应当采用阿拉伯数字书写。所以选B。11.下列哪种情况不需要书写24小时内入出院记录（）A.患者入院不足24小时出院的B.患者入院不足24小时转院的C.患者入院不足24小时死亡的D.患者入院超过24小时出院的答案：D解析：24小时内入出院记录适用于患者入院不足24小时出院的情况，包括入院不足24小时转院等情况；而患者入院超过24小时出院的应书写出院记录，不是24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的应书写24小时内入院死亡记录。所以选D。12.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签字的文书，下列不属于需说明的情况的是（）A.输血的目的B.输血可能出现的并发症C.输血的费用D.输血的不良反应答案：C解析：输血治疗知情同意书需说明输血的目的、可能出现的并发症、不良反应等，而输血的费用一般不属于此说明范畴。所以选C。13.下列关于护理记录的说法，正确的是（）A.护理记录只包括一般患者护理记录B.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录C.危重患者护理记录不需要根据相应专科的护理特点书写D.护理记录不需要护士签名答案：B解析：护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录，A选项错误；危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，C选项错误；护理记录需要执行护士签名，D选项错误。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，B选项正确。14.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用涂改液涂改B.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.直接将错字划掉，写上正确的字答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所以选C。15.下列关于有创诊疗操作记录的说法，错误的是（）A.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录B.应当在操作结束后即刻书写C.内容不包括操作名称、操作时间D.内容包括操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明等答案：C解析：有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明等。所以C选项说法错误。16.下列关于出院记录的内容，不包括的是（）A.入院日期、出院日期B.入院诊断、出院诊断C.入院情况、诊疗经过D.患者的家庭经济情况答案：D解析：出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等，不包括患者的家庭经济情况。所以选D。17.下列关于抢救记录的说法，正确的是（）A.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记B.抢救记录不包括参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救记录应当详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，A、D选项错误；抢救记录应包括参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，B选项错误；抢救记录应当详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，C选项正确。18.下列关于病历保存期限的说法，错误的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.电子病历的保存期限按照上述纸质病历要求执行D.特殊情况下，病历保存期限可以少于上述规定答案：D解析：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，电子病历的保存期限按照上述纸质病历要求执行。病历保存期限必须满足上述规定，特殊情况下也不能少于规定时间。所以D选项说法错误。19.下列关于病历中签名的说法，正确的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不必经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，可以不签名C.签名应清晰可辨，一般用全名D.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，不用签名答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，A选项错误；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，也需要签名，B选项错误；上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当签名并注明修改日期，D选项错误。签名应清晰可辨，一般用全名，C选项正确。20.下列关于病历内容中主诉的说法，错误的是（）A.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20字C.主诉可以使用诊断术语D.当患者有多个主诉时，应按其重要性和发生时间的先后顺序排列答案：C解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20字，当患者有多个主诉时，应按其重要性和发生时间的先后顺序排列。主诉不能使用诊断术语，而应使用症状、体征等描述性语言。所以C选项说法错误。二、多选题1.病历书写应当使用的墨水颜色有（）A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水D.蓝或黑色油水的圆珠笔（复写病历资料时）答案：ABD解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水一般用于特殊标记等，不是常规书写病历使用的墨水颜色。所以答案选ABD。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.现病史、既往史C.个人史、婚育史、家族史D.体格检查、辅助检查答案：ABCD解析：入院记录内容包括一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等。所以ABCD选项均正确。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。所以ABCD选项都正确。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名D.手术的费用答案：ABC解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术的费用一般不在手术同意书内容范围。所以答案选ABC。5.下列属于病历中护理记录范畴的有（）A.一般患者护理记录B.危重患者护理记录C.手术护理记录D.输血护理记录答案：ABCD解析：护理记录包括一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、输血护理记录等。所以ABCD选项均属于病历中护理记录范畴。6.下列关于病历书写中使用文字的要求，正确的有（）A.应当使用中文B.通用的外文缩写可以使用C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.可以使用自创的简化字答案：ABC解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但不可以使用自创的简化字，应使用规范的汉字。所以答案选ABC。7.下列情况中，需要书写病程记录的有（）A.患者病情变化时B.患者接受特殊检查或治疗时C.患者病情稳定时D.上级医师查房时答案：ABCD解析：当患者病情变化时、接受特殊检查或治疗时、病情稳定时、上级医师查房时等情况都需要书写病程记录，以记录患者的诊疗过程和病情发展。所以ABCD选项都正确。8.下列关于病历保存的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历保存应具备必要的设施和条件，以确保病历的安全C.电子病历应当定期进行备份D.患者有权复印或者复制自己的病历资料答案：ABCD解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员负责病历和病案的保存与管理工作；病历保存需要具备必要的设施和条件保证安全；电子病历应当定期进行备份；患者有权复印或者复制自己的病历资料。所以ABCD选项说法均正确。9.下列关于会诊的说法，正确的有（）A.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等B.科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加C.科间会诊应当在会诊发出后24小时内完成D.院外会诊须经科主任或分管院长同意答案：ACD解析：会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等，A选项正确；科内会诊可以根据需要随时举行，不是原则上每周举行一次，B选项错误；科间会诊应当在会诊发出后24小时内完成，C选项正确；院外会诊须经科主任或分管院长同意，D选项正确。所以答案选ACD。10.下列关于死亡病例讨论记录的说法，正确的有（）A.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录B.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称C.内容包括死亡原因、死亡诊断、诊疗过程是否合理等D.死亡病例讨论记录可以不存档答案：ABC解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、死亡原因、死亡诊断、诊疗过程是否合理等。死亡病例讨论记录需要存档，以利于总结经验教训，提高医疗质量。所以D选项错误，ABC选项正确。三、判断题1.病历书写可以随意涂改，只要能看清楚修改后的内容即可。(×)答案：×解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得随意涂改。2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。(√)答案：√解析：门（急）诊病历首页内容通常包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，以便全面了解患者基本信息。3.首次病程记录中不需要提出初步诊断和诊断依据。(×)答案：×解析：首次病程记录中必须提出初步诊断和诊断依据，这是对患者病情初步判断和分析的重要内容。4.病程记录中可以只记录患者病情好转的情况，病情恶化情况可以不记录。(×)答案：×解析：病程记录应客观、全面地记录患者病情的变化情况，包括病情好转和恶化等情况，以准确反映患者的诊疗过程。5.手术记录可以由第一助手书写，但应由手术者签名。(√)答案：√解析：手术记录可以由第一助手书写，但手术者必须签名，以确保手术记录的准确性和责任的明确。6.死亡记录和死亡病例讨论记录是同一概念。(×)答案：×解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录；死亡病例讨论记录是在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录，二者不是同一概念。7.会诊记录可以不注明会诊医师所在的科别或者医疗机构名称。(×)答案：×解析：会诊记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等，以便明确会诊信息和责任。8.病历保存期限可以根据医疗机构的实际情况自行决定。(×)答案：×解析：病历保存有明确的规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，不能由医疗机构自行决定。9.患者要求复印或者复制病历资料时，医疗机构可以拒绝。(×)答案：×解析：患者有权复印或者复制自己的病历资料，医疗机构应当提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。10.护理记录不需要体现患者的心理状态。(×)答案：×解析：护理记录应全面反映患者的情况，包括患者的心理状态等，以便为患者提供更全面的护理服务。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2).应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3).应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(4).文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(5).上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。(6).病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。2.简述现病史的主要内容。(1).起病情况与患病的时间：包括起病急缓、患病的具体时间等。(2).主要症状的特点：如症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。(3).病情的发展与演变：包括病情是逐渐加重、缓解，还是有反复等情况。(4).伴随症状：即伴随主要症状出现的其他症状，对疾病的诊断有重要意义。(5).诊疗经过：患者在本次就诊前已经接受过的检查、诊断、治疗措施及治疗效果等。(6).病程中的一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等。3.简述首次病程记录的内容及要求。内容：-(1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。-(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。-(3).诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及下一步的诊疗方案。要求：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.简述手术同意书的主要内容。(1).术前诊断：明确患者手术前的疾病诊断。(2).手术名称：具体的手术操作名称。(3).术中或术后可能出现的并发症、手术风险：如出血、感染、损伤周围组织器官等。(4).患者签署意见并签名：患者或其近亲属对手术相关情况的意见及签名。(5).经治医师和术者签名：明确相关责任人员。5.简述病历保存的相关规定。(1).医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。(2).门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。(3).住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(4).病历保存应具备必要的设施和条件，如防火、防潮、防虫、防盗等，以确保病历的安全。(5).电子病历应当定期进行备份，防止数据丢失。6.简述会诊的分类及相关要求。分类：-(1).科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例等进行会诊。-(2).科间会诊：邀请其他科室医师对本科疑难病例等进行会诊。-(3).全院会诊：病情复杂、涉及多个科室等情况下组织的全院性会诊。-(4).院外会诊：邀请外院专家进行会诊。要求：-(1).科内会诊可以根据需要随时举行，科间会诊应当在会诊发出后24小时内完成。-(2).急会诊应当在会诊发出后10分钟内到达。-(3).院外会诊须经科主任或分管院长同意，必要时由医务科联系。-(4).会诊记录应详细记录会诊意见，包括会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。7.简述死亡病例讨论记录的内容及要求。内容：-(1).讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称。-(2).死亡原因。-(3).死亡诊断。-(4).诊疗过程是否合理，包括诊断是否正确、治疗措施是否得当等。