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PAGEPAGE3教师资格认定申请表姓名工作单位申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：取得过某种教师资格被撤销过教师资格其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名:＿＿＿＿＿年月日姓名性别2寸近期正面免冠照片民族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历（从中学开始填写）时间单位职务证明人思想品德鉴定意见身体和健康状况普通话水平教师资格考试成绩教育基础理论知识考试成绩教育学教育政策法规教育心理学教师职业道德教师专业技能考试成绩分值组长（签名）等次教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章

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