诊所输液免责协议书范本

诊所输液免责协议书范本甲方（诊所）：名称：[诊所全称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[诊所详细地址]联系电话：[联系电话]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]若患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，法定代理人信息如下：姓名：[法定代理人姓名]与患者关系：[关系]身份证号：[法定代理人身份证号码]联系地址：[法定代理人联系地址]联系电话：[法定代理人联系电话]鉴于乙方因身体不适到甲方诊所就诊，经甲方医生诊断后建议进行输液治疗，为明确双方在输液治疗过程中的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，双方在平等、自愿、公平的基础上，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）服务内容甲方根据乙方的病情，为乙方提供输液治疗服务。具体包括：1.甲方医生对乙方进行详细的问诊、检查和诊断，确定输液治疗的方案，包括使用的药物种类、剂量、输液速度等。2.甲方护士按照操作规程进行输液操作，包括穿刺、固定输液装置、调节输液速度等，并在输液过程中密切观察乙方的反应。3.甲方为乙方提供输液所需的场所、设备和药品，确保输液治疗的安全和有效。（二）标的物描述1.药品：甲方使用的药品均为合法渠道采购，具有质量合格证明。药品的名称、规格、生产厂家等信息将在病历或处方中明确记录。2.设备：甲方使用的输液设备包括输液器、注射器等，均为符合国家相关标准的合格产品，并在使用前进行严格的消毒和检查。二、双方权利和义务（一）甲方的权利和义务权利1.按照医疗规范和操作流程，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗，有权根据乙方的病情调整输液治疗方案。2.要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括既往病史、过敏史、家族病史等。3.在乙方不配合治疗或违反诊所规定的情况下，有权终止输液治疗服务。义务1.遵守国家法律法规和医疗行业的规范和标准，为乙方提供安全、有效、合理的输液治疗服务。2.对乙方的病情进行保密，未经乙方同意，不得向任何第三方披露乙方的个人信息和病情资料。3.在输液治疗前，向乙方或其法定代理人详细说明输液治疗的目的、方法、可能出现的不良反应和注意事项，并取得乙方或其法定代理人的签字同意。4.在输液过程中，密切观察乙方的反应，及时处理出现的问题。如发现乙方出现异常情况，应立即采取相应的急救措施，并及时通知乙方或其法定代理人。5.按照规定妥善保管输液治疗的相关记录和资料，以备查询和追溯。（二）乙方的权利和义务权利1.有权了解输液治疗的相关信息，包括治疗方案、药品名称、费用等，并对治疗方案提出疑问和建议。2.有权要求甲方对其病情进行保密，保护其个人隐私。3.在输液治疗过程中，如出现不适或不良反应，有权要求甲方及时采取措施进行处理。义务1.如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报病史、过敏史等重要信息。2.遵守甲方诊所的规章制度，配合甲方医生和护士的治疗工作，按照医嘱按时、按量进行输液治疗。3.在输液过程中，不得随意调整输液速度或自行拔针，如有特殊情况需要离开输液场所，应告知甲方护士。4.按照规定支付输液治疗的费用。三、免责条款（一）不可抗力免责因不可抗力因素，如自然灾害、战争、疫情等，导致甲方无法正常提供输液治疗服务或造成乙方损害的，甲方不承担责任。但甲方应及时通知乙方，并采取合理的措施减少损失。（二）乙方自身原因免责1.若乙方隐瞒或虚报病史、过敏史等重要信息，导致在输液过程中出现不良反应或其他损害后果的，甲方不承担责任。2.若乙方不遵守甲方诊所的规章制度，不配合治疗，如自行调整输液速度、自行拔针等，导致出现不良反应或其他损害后果的，甲方不承担责任。3.若乙方在输液治疗结束后，未按照医嘱进行护理和休息，导致病情加重或出现其他损害后果的，甲方不承担责任。（三）药品和设备的正常风险免责虽然甲方使用的药品和设备均为合法渠道采购的合格产品，但药品和设备本身可能存在一定的正常风险，如药品的不良反应、设备的偶然故障等。对于因这些正常风险导致的损害后果，甲方在尽到合理的注意义务和防范措施的情况下，不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议的约定，未按照医疗规范和操作流程为乙方提供输液治疗服务，或因甲方的过错导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费等合理费用。（二）乙方违约责任若乙方违反本协议的约定，不配合治疗或不支付输液治疗费用的，甲方有权要求乙方承担违约责任。乙方应按照未支付费用的一定比例向甲方支付违约金，并承担甲方因追讨费用而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更和解除本协议的变更和解除需经双方协商一致，并签订书面协议。（三）通知和送达双方在本协议中预留的联系地址和联系电话为双方的送达地址和联系方式。一方变更送达地址和联系方式的，应及时书面通知