中医学实习生手写病历范文

中医学实习生手写病历范文住院病历姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人（可靠）发病节气：[具体节气]一、主诉反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。二、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，痛无定处，时作时止，空腹时疼痛明显，进食后稍缓解，伴有胃脘部胀满不适、嗳气、反酸等症状。曾在当地诊所诊断为“胃炎”，给予“胃舒平、奥美拉唑”等药物治疗，症状有所缓解，但每因饮食不节、情志不畅或劳累后复发。近[X]天来，患者因工作劳累，加之饮食不规律，上述症状再次发作且加重。胃脘部疼痛较前剧烈，呈胀痛，痛连两胁，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，不思饮食，大便溏薄，每日[X]次，小便正常。自服“胃康灵胶囊”等药物，症状未见明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。本次发病以来，患者精神欠佳，睡眠不安，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史出生并长期居住于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣、油腻食物。工作压力较大，情绪易波动。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg（二）整体状况神志清楚，精神欠佳，形体适中，面色萎黄，自动体位，查体合作。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细。（三）皮肤黏膜皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、出血点及瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。（四）头面五官头颅无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇色淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（七）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。（八）脊柱四肢脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查（一）实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。尿常规：未见异常。大便常规：稀便，潜血试验阴性。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。血糖：空腹血糖5.5mmol/L。（二）影像学检查胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。上消化道钡餐造影：胃黏膜增粗，胃蠕动减弱。九、中医辨病辨证依据（一）辨病依据患者以反复胃脘部疼痛为主症，故可辨病为“胃脘痛”。（二）辨证依据患者因饮食不节、情志不畅及劳累等因素导致脾胃受损，肝失疏泄。肝气郁结，横逆犯胃，致胃失和降，气机阻滞，故见胃脘部胀痛，痛连两胁；肝胃不和，胃气上逆，则恶心、呕吐；脾胃虚弱，运化失职，则不思饮食，大便溏薄；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细均为肝胃不和、脾胃虚弱之象。综上，本病当属肝胃不和、脾胃虚弱之证。十、西医诊断依据（一）症状反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天，伴有胃脘部胀满、嗳气、反酸、恶心、呕吐等症状。（二）体征胃脘部压痛明显。（三）辅助检查胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶；上消化道钡餐造影显示胃黏膜增粗，胃蠕动减弱。结合患者的临床表现及检查结果，可诊断为慢性糜烂性胃炎。十一、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多为突然发作，疼痛剧烈，常伴有心悸、胸闷、气短等症状，疼痛可放射至肩背、手臂等部位，心电图多有异常改变。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，一般无心悸、胸闷等心经症状，心电图正常，可与之鉴别。2.腹痛：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛，而胃脘痛病位在胃脘，多伴有恶心、呕吐、嗳气等胃部症状，可通过疼痛部位及伴随症状进行鉴别。（二）西医鉴别诊断1.胃溃疡：胃溃疡疼痛具有节律性，多在进食后半小时至1小时出现，疼痛持续1-2小时后逐渐缓解，下次进食后又重复出现。胃镜检查可见胃黏膜有圆形或椭圆形溃疡。而慢性糜烂性胃炎无典型的节律性疼痛，胃镜下主要表现为胃黏膜充血、水肿及糜烂，可与之鉴别。2.胃癌：胃癌早期症状多不明显，随着病情进展可出现上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、乏力等症状。胃镜检查及病理活检可明确诊断。慢性糜烂性胃炎一般无明显消瘦、乏力等恶病质表现，胃镜下也无胃癌的典型特征，可通过进一步检查进行鉴别。十二、诊断（一）中医诊断病名：胃脘痛证型：肝胃不和、脾胃虚弱证（二）西医诊断慢性糜烂性胃炎十三、治疗方案（一）中医治疗1.治则：疏肝理气，健脾和胃。2.方药：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。柴胡10g枳壳10g白芍15g香附10g陈皮10g木香6g砂仁6g（后下）党参15g白术10g茯苓15g炙甘草6g延胡索10g川楝子10g每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。3.针灸治疗选穴：中脘、内关、足三里、肝俞、脾俞、胃俞。针法：平补平泻法，留针30分钟，每日1次。4.推拿治疗揉按中脘、天枢、气海等穴位，以健脾和胃；推揉双侧胁肋部，以疏肝理气。每次推拿20-30分钟，每日1次。（二）西医治疗1.一般治疗嘱患者注意休息，避免劳累和精神紧张；饮食规律，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。2.药物治疗（1）抑酸剂：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日1次，以抑制胃酸分泌，减轻胃黏膜损伤。（2）胃黏膜保护剂：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次，饭后1-2小时嚼服，以保护胃黏膜。（3）促胃肠动力药：多潘立酮片10mg，口服，每日3次，饭前15-30分钟服用，以促进胃肠蠕动，缓解胃胀、恶心等症状。十四、诊疗计划1.完善相关检查，如幽门螺杆菌检测等，以明确病因。2.按照上述中西医结合治疗方案进行治疗，密切观察患者病情变化，包括胃脘部疼痛、恶心、呕吐等症状的改善情况，以及生命体征、大便等的变化。3.根据患者病情调整治疗方案，若幽门螺杆菌检测阳性，加用根除幽门螺杆菌的治疗方案。4.加强对患者的健康教育，指导患者合理饮食、规律作息，保持心情舒畅，避免诱发因素。5.定期复查胃镜，观察胃黏膜修复情况。十五、病程记录（一）首次病程记录[具体年月日时分]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天”入院。患者于[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，伴有胃脘部胀满、嗳气等症状，曾诊断为“胃炎”，经治疗后症状缓解，但易复发。近[X]天因劳累及饮食不规律，症状加重，胃脘部胀痛，痛连两胁，伴有恶心、呕吐。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细。胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，上消化道钡餐造影显示胃黏膜增粗，胃蠕动减弱。中医辨病为“胃脘痛”，辨证为肝胃不和、脾胃虚弱证。西医诊断为慢性糜烂性胃炎。治疗方案：采用中西医结合治疗。中医以疏肝理气、健脾和胃为治则，给予柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减，同时配合针灸、推拿治疗。西医给予抑酸剂、胃黏膜保护剂及促胃肠动力药治疗。诊疗计划：完善相关检查，密切观察病情变化，调整治疗方案，加强健康教育，定期复查胃镜。（二）日常病程记录1.[具体年月日时分]患者入院第1天，仍感胃脘部疼痛，程度较前稍减轻，仍有恶心，未再呕吐，饮食欠佳，睡眠不安。查体：生命体征平稳，胃脘部压痛同前。今日已完善幽门螺杆菌检测，结果未回报。继续目前中西医结合治疗方案。2.[具体年月日时分]患者入院第2天，胃脘部疼痛进一步减轻，恶心症状缓解，食欲较前好转。幽门螺杆菌检测结果阳性。调整治疗方案，加用阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次，进行根除幽门螺杆菌治疗，疗程10天。3.[具体年月日时分]患者入院第5天，胃脘部疼痛明显减轻，偶有轻微胀满不适，无恶心、呕吐，饮食、睡眠改善。查体：胃脘部压痛不明显。继续当前治疗方案，嘱患者注意饮食卫生，按疗程服药。4.[具体年月日时分]患者入院第10天，胃脘部疼痛基本消失，无恶心、呕吐等不适症状，饮食、睡眠正常。今日停用根除幽门螺杆菌药物，继续服用抑酸剂、胃黏膜保护剂及中药调理。5.[具体年月日时分]患者入院第14天，自觉无任何不