2025版急性细菌性脑膜炎诊疗指南

2025版急性细菌性脑膜炎诊疗指南一、概述急性细菌性脑膜炎（acutebacterialmeningitis，ABM）是由细菌感染引起的中枢神经系统急性炎症性疾病，主要累及蛛网膜、软脑膜和脑脊液。该病起病急骤，病情进展迅速，若不及时诊断和治疗，可导致严重的神经系统后遗症甚至死亡。尽管近年来在诊断技术、抗菌药物研发和重症监护治疗等方面取得了显著进展，但ABM的病死率和致残率仍然较高。因此，制定科学、规范的诊疗指南对于提高ABM的诊治水平，改善患者预后具有重要意义。二、病原学1.常见病原菌-肺炎链球菌：是成人和儿童ABM最常见的病原菌之一，尤其在老年人、儿童、免疫功能低下者中更为常见。肺炎链球菌具有荚膜，可抵抗吞噬细胞的吞噬作用，其产生的肺炎链球菌溶血素等毒素可损伤脑组织，导致炎症反应和组织损伤。-脑膜炎奈瑟菌：主要通过呼吸道飞沫传播，好发于儿童和青少年，可引起流行性脑脊髓膜炎。脑膜炎奈瑟菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135等多个血清群，其中A、B、C群是引起脑膜炎流行的主要血清群。-流感嗜血杆菌：过去是儿童ABM的重要病原菌，但随着流感嗜血杆菌b型（Hib）疫苗的广泛接种，其发病率已显著下降。流感嗜血杆菌分为a～f6个血清型，其中b型致病力最强。-其他病原菌：如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等，多见于免疫功能低下者、颅脑外伤或手术后患者。2.病原菌的分布特点-年龄因素：不同年龄段患者的病原菌分布有所差异。新生儿以大肠埃希菌、B族链球菌等革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌为主；婴幼儿以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌多见；儿童和成人以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌为主；老年人则以肺炎链球菌、革兰阴性杆菌更为常见。-免疫状态：免疫功能正常者的病原菌主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌；而免疫功能低下者，如艾滋病患者、接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂者等，除了上述常见病原菌外，还可能感染李斯特菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等条件致病菌。-其他因素：颅脑外伤或手术后患者易感染金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等；脑脊液鼻漏或耳漏患者则以肺炎链球菌感染多见。三、发病机制与病理生理1.发病机制-细菌入侵：病原菌可通过多种途径进入中枢神经系统。最常见的途径是通过血液循环，即病原菌先在呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道等部位定植、繁殖，然后侵入血流，形成菌血症或败血症，再通过血-脑屏障进入脑脊液。此外，病原菌也可直接侵犯中枢神经系统，如颅脑外伤、手术、脑脊液鼻漏或耳漏等情况下，细菌可直接进入蛛网膜下腔。-血-脑屏障破坏：正常情况下，血-脑屏障可阻止细菌和其他有害物质进入脑脊液。但在某些因素的作用下，如炎症介质的释放、血管内皮细胞损伤等，血-脑屏障的通透性增加，使得病原菌易于进入脑脊液。-炎症反应：细菌进入脑脊液后，可激活免疫系统，引发强烈的炎症反应。巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞迅速聚集到感染部位，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，这些炎症介质可导致脑血管扩张、通透性增加，引起脑水肿和颅内压升高。2.病理生理-脑水肿：炎症反应导致脑血管通透性增加，血浆成分渗出到脑组织间隙，引起血管源性脑水肿。同时，脑细胞代谢紊乱，细胞内钠、水潴留，导致细胞毒性脑水肿。脑水肿可使颅内压升高，压迫脑组织，影响脑血液循环和脑功能。-颅内压升高：脑水肿、脑脊液循环受阻以及脑静脉回流障碍等因素均可导致颅内压升高。颅内压升高可引起头痛、呕吐、视乳头水肿等症状，严重时可导致脑疝形成，危及生命。-脑血流改变：炎症反应可引起脑血管痉挛，导致脑血流量减少。同时，颅内压升高也可压迫脑血管，进一步影响脑血流灌注。脑血流减少可导致脑组织缺血、缺氧，加重脑损伤。-神经细胞损伤：炎症介质、细菌毒素等可直接损伤神经细胞，导致神经细胞凋亡和坏死。此外，脑缺血、缺氧也可引起神经细胞损伤，导致神经系统功能障碍。四、临床表现1.症状-全身感染症状：患者常急性起病，出现发热、寒战、全身乏力、肌肉酸痛等全身感染症状。体温可高达39℃～40℃，热型不定。-神经系统症状-头痛：是最常见的症状之一，多为剧烈头痛，可呈搏动性或炸裂样疼痛，疼痛部位多为全头部，也可局限于前额、后枕部或颞部。头痛的程度与颅内压升高的程度有关。-呕吐：多为喷射性呕吐，与进食无关，是颅内压升高的表现之一。-颈项强直：是脑膜刺激征的重要表现，患者颈部肌肉紧张，被动屈颈时阻力增加，严重时可出现角弓反张。-意识障碍：可表现为嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，是病情严重的标志之一。意识障碍的发生与颅内压升高、脑缺血、缺氧以及神经细胞损伤等因素有关。-癫痫发作：部分患者可出现癫痫发作，可为全身性发作或部分性发作。癫痫发作的原因可能与脑皮质炎症、脑水肿、颅内压升高以及神经细胞异常放电等因素有关。-精神症状：少数患者可出现精神症状，如烦躁不安、谵妄、幻觉、妄想等，可能与脑实质受累有关。2.体征-脑膜刺激征：除颈项强直外，还可出现克氏征（Kernigsign）和布氏征（Brudzinskisign）阳性。克氏征表现为患者仰卧，下肢伸直，检查者将其一侧下肢髋关节和膝关节屈曲成直角，然后将小腿慢慢上抬，若在135°以内出现抵抗或疼痛，则为阳性。布氏征表现为患者仰卧，检查者轻托其头部并使其前屈，若患者双侧髋关节和膝关节不自主屈曲，则为阳性。-颅内压升高体征：患者可出现视乳头水肿，表现为视乳头边界模糊、充血、隆起，静脉怒张等。此外，还可出现瞳孔大小不等、对光反射迟钝等脑疝体征。-局灶性神经体征：部分患者可出现局灶性神经体征，如偏瘫、失语、感觉障碍等，提示脑实质受累。五、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，可出现核左移现象。-血培养：是诊断菌血症和败血症的重要方法，有助于明确病原菌。在使用抗菌药物前应多次采血进行培养，以提高阳性率。血培养阳性对于指导抗菌药物的选择具有重要意义。-脑脊液检查-常规检查：压力升高，外观混浊或呈脓性。白细胞计数明显升高，可达（1000～10000）×10⁶/L，以中性粒细胞为主。蛋白质含量升高，多在1～5g/L之间。糖含量降低，常低于2.2mmol/L，氯化物含量也可降低。-生化检查：检测脑脊液中的乳酸、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等指标，有助于判断病情的严重程度和预后。-病原学检查：脑脊液涂片革兰染色可发现病原菌，是早期诊断的重要方法。脑脊液培养是确诊病原菌的金标准，但阳性率相对较低，且培养时间较长。此外，还可采用聚合酶链反应（PCR）等分子生物学技术检测病原菌的核酸，具有快速、敏感、特异等优点。2.影像学检查-头颅CT：有助于发现脑水肿、脑脓肿、硬膜下积液等并发症，对于排除颅内占位性病变也有重要价值。在疾病早期，头颅CT可能无明显异常，随着病情进展，可出现脑沟变浅、脑室变小等脑水肿表现。-头颅MRI：对软组织的分辨能力优于CT，能够更清晰地显示脑实质病变、脑膜强化等情况，对于早期诊断和病情评估具有重要意义。尤其是在诊断脑膜炎合并脑实质炎、脑梗死等并发症方面，MRI具有明显优势。-脑电图（EEG）：可发现弥漫性慢波等异常表现，对于判断脑功能状态和监测癫痫发作有一定帮助。六、诊断与鉴别诊断1.诊断标准-临床表现：急性起病，出现发热、头痛、呕吐、颈项强直等全身感染症状和神经系统症状，脑膜刺激征阳性。-脑脊液检查：脑脊液压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白质含量升高，糖和氯化物含量降低，涂片或培养发现病原菌。-血培养：部分患者血培养可阳性，有助于明确病原菌。-影像学检查：头颅CT或MRI可发现脑水肿、脑脓肿、硬膜下积液等并发症，对于诊断和病情评估有重要意义。2.鉴别诊断-病毒性脑膜炎：起病相对较急，全身感染症状较轻，脑脊液白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白质含量轻度升高，糖和氯化物含量正常。病原学检查可发现病毒抗体或核酸。-结核性脑膜炎：起病隐匿，病程较长，常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状。脑脊液白细胞计数中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白质含量明显升高，糖和氯化物含量降低，涂片或培养可发现结核杆菌。-隐球菌性脑膜炎：多见于免疫功能低下者，起病缓慢，头痛症状较为突出。脑脊液白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白质含量升高，糖和氯化物含量降低，墨汁染色可发现隐球菌。-脑肿瘤：可出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压升高症状，但一般无发热、脑膜刺激征等表现。头颅CT或MRI可发现颅内占位性病变，有助于鉴别诊断。七、治疗1.抗菌治疗-治疗原则：早期、足量、联合应用抗菌药物，选用易透过血-脑屏障的药物，根据病原菌种类和药敏试验结果调整抗菌药物。-经验性治疗：在病原菌未明确前，应根据患者的年龄、免疫状态、发病季节等因素选择合适的抗菌药物进行经验性治疗。-成人：常用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素。头孢曲松剂量为2～4g/d，分1～2次静脉滴注；头孢噻肟剂量为6～12g/d，分3～4次静脉滴注；万古霉素剂量为15～20mg/kg，每8～12小时静脉滴注1次。-儿童：对于年龄小于3个月的婴儿，可选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松；对于年龄大于3个月的儿童，可选用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素。氨苄西林剂量为100～200mg/（kg·d），分4～6次静脉滴注。-免疫功能低下者：除上述抗菌药物外，还应考虑覆盖李斯特菌，可选用氨苄西林。-目标性治疗：根据病原菌培养和药敏试验结果调整抗菌药物。-肺炎链球菌：对青霉素敏感者可选用青霉素G，剂量为20万～40万U/（kg·d），分4～6次静脉滴注；对青霉素耐药者可选用头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素。-脑膜炎奈瑟菌：首选青霉素G，剂量为20万～40万U/（kg·d），分4～6次静脉滴注；对青霉素过敏者可选用头孢曲松、头孢噻肟或氯霉素。-流感嗜血杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，对β-内酰胺类药物过敏者可选用氯霉素。-金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感者可选用苯唑西林或氯唑西林，剂量为100～200mg/（kg·d），分4～6次静脉滴注；对甲氧西林耐药者可选用万古霉素或利奈唑胺。-铜绿假单胞菌：可选用头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁或美罗培南联合氨基糖苷类药物。-疗程：一般为2～3周，但具体疗程应根据病原菌种类、病情严重程度和患者的临床反应等因素确定。对于肺炎链球菌脑膜炎，疗程不少于10～14天；对于脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，疗程为7天；对于流感嗜血杆菌脑膜炎，疗程为10～14天。2.糖皮质激素治疗-作用机制：糖皮质激素可抑制炎症介质的释放，减轻脑水肿和颅内压升高，降低血管通透性，减少粘连和瘢痕形成，从而改善患者的预后。-使用方法：在使用抗菌药物前或同时使用糖皮质激素，常用地塞米松，剂量为0.15mg/kg，每6小时静脉滴注1次，疗程为4天。对于儿童患者，地塞米松剂量为0.4mg/kg，每6小时静脉滴注1次，疗程为2～4天。3.对症支持治疗-降低颅内压：常用甘露醇、呋塞米等药物降低颅内压。甘露醇剂量为0.5～1g/kg，每4～6小时静脉滴注1次；呋塞米剂量为20～40mg，每4～6小时静脉注射1次。-控制癫痫发作：可选用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药物控制癫痫发作。对于癫痫持续状态，应立即静脉注射地西泮或咪达唑仑进行急救。-维持水电解质平衡：密切监测患者的水电解质和酸碱平衡，及时补充水分和电解质，纠正酸碱失衡。-营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时可通过鼻饲或静脉营养支持。八、并发症与后遗症1.并发症-硬膜下积液：多见于婴幼儿，发生率约为10%～30%。主要表现为头颅进行性增大、前囟饱满、呕吐、惊厥等。头颅CT或MRI可明确诊断。少量硬膜下积液可自行吸收，大量积液则需要进行穿刺放液治疗。-脑脓肿：是ABM的严重并发症之一，多见于金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染。患者可出现头痛、发热、呕吐、癫痫发作等症状，头颅CT或MRI可发现脑内占位性病变。脑脓肿的治疗主要包括抗菌药物治疗和手术治疗。-脑积水：可分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。交通性脑积水是由于脑脊液吸收障碍所致，梗阻性脑积水则是由于脑脊液循环通路受阻引起。患者可出现头痛、呕吐、视乳头水肿、智力减退等症状。头颅CT或MRI可明确诊断。脑积水的治疗主要包括脑室腹腔分流术等手术治疗。-脑室炎：多见于脑室引流术后或颅脑外伤患者，患者可出现高热、头痛、呕吐、颈项强直等症状加重，脑脊液检查可见白细胞计数明显升高。脑室炎的治疗主要包括脑室注射抗菌药物和全身应用抗菌药物。2.后遗症-神经系统后遗症：如智力减退、癫痫发作、肢体瘫痪、视力障碍、听力障碍等，严重影响患者的生活质量。这些后遗症的发生与脑实质损伤、脑水肿、颅内压升高以及治疗不及时等因素有关。-其他后遗症：部分患者可出现生长发育迟缓、学习困难、行为异常等后遗症，需要进行长期的康复治疗和心理干预。九、预防1.疫苗接种-肺炎链球菌疫苗：目前有23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）和13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）。PPV23适用于2岁以上易感人