表面扩散性腺癌的护理个案

表面扩散性腺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，已婚，育有1子1女，退休教师，于2025年3月10日因“咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无胸痛、胸闷、发热、盗汗等不适。自行口服“止咳糖浆”（具体不详）后症状无缓解，1周前咳嗽频率增加，痰中血量增多至3-5ml/日，伴活动后胸闷气促，遂至我院就诊。门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶尖段见一大小约3.5cm×2.8cm的不规则软组织密度影，边界不清，可见毛刺征及胸膜牵拉征，纵隔内未见明显肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液。为进一步诊治收入呼吸内科。（二）现病史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，已戒烟5年。其母亲患有“肺癌”，于2018年去世。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO94%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右肺上叶叩诊呈浊音，听诊右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。入院后完善相关检查：血常规：白细胞6.5×10/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。胸部增强CT：右肺上叶尖段病灶较前无明显变化，增强扫描呈不均匀强化，右侧胸腔积液量较前略增加，约300ml。支气管镜检查：右肺上叶尖段支气管开口黏膜充血、水肿，管腔狭窄，于病变处取组织3块送病理检查。病理结果回报：（右肺上叶尖段）表面扩散性腺癌，中分化，肿瘤侵犯支气管黏膜下层，未累及胸膜。免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67指数约30%。头颅MRI、腹部超声、全身骨扫描等检查未发现远处转移灶。临床诊断：右肺上叶表面扩散性腺癌（T2aN0M0，ⅡA期）。（三）护理评估1.身体功能评估：患者目前存在咳嗽、痰中带血、活动后胸闷气促等症状，日常生活活动能力评分（ADL）为80分，属于轻度依赖。呼吸功能评估：使用肺功能仪检测，FEV1/FVC为75%，FEV1占预计值70%，提示轻度通气功能障碍。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉无明显疼痛，评分为0分。2.心理状态评估：患者得知诊断为肺癌后，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、易醒，反复向医护人员询问病情预后，担心治疗效果及医疗费用。采用焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。3.营养状况评估：患者近2月体重下降约3kg，目前体重55kg，身高160cm，体重指数（BMI）21.5kg/m，属于正常范围。血清白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，提示营养状况尚可，但存在体重下降趋势。4.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭关系和睦，经济条件尚可，有职工医疗保险，能承担治疗费用。患者退休前为教师，社交圈子较广，朋友较多，能获得一定的情感支持。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与肿瘤压迫肺组织、胸腔积液导致肺通气功能障碍有关。2.有出血的风险：与肿瘤侵犯支气管黏膜，导致黏膜破损出血有关。3.焦虑：与对疾病诊断、治疗过程及预后的担忧有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、咳嗽影响进食有关。5.知识缺乏：与对表面扩散性腺癌的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。6.潜在并发症：肺部感染、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）、手术相关并发症（如出血、气胸、肺部感染等，若患者后续行手术治疗）。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO维持在95%以上，活动后胸闷气促症状减轻或消失。2.患者痰中带血症状消失或明显减少，无大咯血发生。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。4.患者营养状况维持稳定，体重无进一步下降，血清白蛋白、前白蛋白在正常范围内。5.患者及家属能掌握表面扩散性腺癌的相关疾病知识、治疗方案及自我护理方法。6.患者无肺部感染、化疗药物严重不良反应及其他潜在并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施1.气体交换受损的护理：（1）给予患者半坐卧位或抬高床头30°-45°，以利于肺部扩张，改善通气功能。（2）遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO变化，每日至少监测4次，记录监测结果。（3）指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。（4）密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸闷气促症状的变化，若出现呼吸困难加重、SpO下降至90%以下，及时通知医生处理。（5）根据患者病情，指导进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每日2次，每次15-20分钟。2.出血风险的护理：（1）密切观察患者痰液的颜色、性质、量及痰中带血的情况，记录咯血的量、颜色、频率。（2）指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发咯血的因素。（3）保持病室安静，减少探视，避免患者情绪紧张。（4）遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸、酚磺乙胺等），观察药物疗效及不良反应。（5）备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物等，若患者出现大咯血（一次咯血量超过100ml或24小时咯血量超过500ml），立即采取头低足高位，头偏向一侧，通知医生进行抢救。3.焦虑的护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解表面扩散性腺癌的疾病知识、治疗进展及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨和谐的休养环境。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。（5）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物（如阿普唑仑），观察药物疗效及不良反应。4.营养失调的护理：（1）评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。（2）指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，减轻胃肠道负担。（3）若患者咳嗽明显影响进食，遵医嘱给予止咳药物，待咳嗽症状缓解后再进食。（4）定期监测患者体重、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，每周监测1-2次，根据监测结果调整饮食计划。（5）必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。5.知识缺乏的护理：（1）采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍表面扩散性腺癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（如手术、化疗、放疗、靶向治疗等）及预后。（2）向患者讲解治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施，如化疗药物引起的恶心呕吐，可遵医嘱使用止吐药物，饮食清淡等。（3）指导患者自我护理方法，如保持呼吸道通畅、合理饮食、适当休息与活动、定期复查等。（4）鼓励患者及家属提问，及时解答其疑问，确保患者及家属理解相关知识。6.潜在并发症的护理：（1）肺部感染的预防：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，预防交叉感染；指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙、饭后漱口；若患者出现发热、咳嗽加重、痰液增多且性状改变等肺部感染征象，及时通知医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（2）化疗药物不良反应的护理：若患者行化疗治疗，化疗前向患者讲解化疗药物的作用、不良反应及应对措施；化疗期间密切观察患者的生命体征、胃肠道反应（如恶心呕吐、腹泻、便秘等）、骨髓抑制（如白细胞、血小板减少等）、皮肤黏膜反应（如脱发、口腔溃疡等）等，及时发现并处理不良反应。（3）手术相关并发症的护理：若患者后续行手术治疗，术前做好手术准备，如呼吸道准备、皮肤准备、胃肠道准备等；术后密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流情况等，指导患者进行术后康复锻炼，预防出血、气胸、肺部感染等并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，责任护士首先向其介绍病室环境、医护人员、住院规章制度等，帮助患者尽快熟悉环境。给予半坐卧位，遵医嘱鼻导管吸氧2L/min，监测SpO为95%-96%。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助拍背，患者每日咳出白色黏痰约10-15ml，痰中带少量鲜红色血丝，量约2-3ml/日。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，咯血症状无明显变化。患者入院当晚出现入睡困难，凌晨2点仍未入睡，主诉担心病情预后。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向其讲解目前的病情及治疗计划，介绍科室治疗肺癌的成功案例，给予心理安慰。指导患者进行深呼吸放松训练，听轻音乐，30分钟后患者逐渐入睡。次日采用SAS量表评分降至58分。饮食方面，患者食欲尚可，每日进食主食约200g，肉类约50g，蔬菜约200g。责任护士指导患者少食多餐，增加蛋白质摄入，如每日增加1个鸡蛋、1杯牛奶。监测体重为55kg，与入院时一致。血清白蛋白38g/L，前白蛋白245mg/L。向患者及家属发放表面扩散性腺癌的宣传资料，口头讲解疾病知识及治疗方案，患者及家属认真倾听，提出“化疗会不会很痛苦”“手术风险大不大”等问题，责任护士逐一进行解答，患者及家属表示理解。（二）治疗期间护理（3月16日-4月20日）患者于3月16日开始行第一周期化疗，化疗方案为培美曲塞联合顺铂。化疗前遵医嘱给予地塞米松、苯海拉明、奥美拉唑预处理，预防过敏反应及胃肠道反应。化疗期间，患者出现轻度恶心，无呕吐，给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，恶心症状缓解。监测血常规：白细胞5.2×10/L，中性粒细胞比例58%，血小板210×10/L，无明显骨髓抑制。患者出现轻微脱发，向其解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长，给予心理安慰，患者表示理解。化疗期间，患者咳嗽、痰中带血症状逐渐减轻，痰中血丝量减少至1-2ml/日，咳嗽频率降低。继续给予鼻导管吸氧2L/min，SpO维持在96%-97%，活动后胸闷气促症状有所缓解，可在病房内缓慢行走50米无明显不适。呼吸功能锻炼每日2次，每次15分钟，患者能较好配合。心理方面，患者情绪较前稳定，夜间入睡困难症状改善，平均睡眠时间约6-7小时。SAS量表评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。家属陪伴时间增多，经常与患者聊天、散步，给予情感支持。营养方面，患者食欲略有下降，每日进食主食约180g，肉类约40g，蔬菜约180g。责任护士调整饮食计划，给予清淡、易消化的食物，如小米粥、面条、蒸蛋等，指导患者少量多餐，每日5-6餐。监测体重为54.5kg，较前下降0.5kg。血清白蛋白37g/L，前白蛋白230mg/L。遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml口服，每日1次，补充营养。3月25日患者行胸部CT复查，提示右侧胸腔积液量较前减少，约200ml。继续观察患者病情变化，无肺部感染等并发症发生。4月5日患者开始行第二周期化疗，方案同前。化疗前预处理后，患者未出现明显胃肠道反应，血常规监测无骨髓抑制。咳嗽、痰中带血症状基本消失，仅偶有干咳，无胸闷气促症状。停止鼻导管吸氧后，SpO仍维持在95%以上。（三）出院前护理（4月21日-4月25日）患者经过两个周期的化疗，病情稳定，咳嗽、痰中带血症状消失，无胸闷气促，精神状态良好。复查肿瘤标志物：CEA8.5ng/ml，CYFRA21-14.1ng/ml，较入院时明显下降。血常规、肝肾功能均未见明显异常。胸部CT提示右肺上叶病灶较前缩小，约2.8cm×2.2cm，右侧胸腔积液基本消失。责任护士对患者及家属进行出院指导：（1）休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。（2）饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，少食多餐。（3）用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，告知药物的作用及不良反应。（4）复查指导：出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院行第三周期化疗，期间若出现发热、咳嗽加重、咯血、呼吸困难等不适，及时就诊。（5）自我护理：注意保暖，预防感冒；保持口腔卫生，每日早晚刷牙、饭后漱口；观察自身症状变化，做好记录。患者及家属对出院指导内容表示理解，并能复述主要内容。患者SAS量表评分降至40分，无焦虑情绪。体重为54.8kg，较前略有上升。血清白蛋白38g/L，前白蛋白240mg/L，营养状况维持稳定。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士不仅给予心理支持和安慰，还结合患者的文化背景和性格特点，采用成功案例讲解、放松技巧指导等个性化的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.多维度营养支持：在患者出现体重下降趋势时，责任护士及时调整饮食计划，给予肠内营养制剂补充营养，同时密切监测营养指标的变化，确保患者营养状况维持稳定，为患者的治疗和康复提供了良好的营养基础。3.细致的病情观察：护理过程中，责任护士密切观察患者的咳嗽、咯血、呼吸等症状变化，以及化疗药物的不良反应，及时发现问题并通知医生处理，有效预防了并发症的发生，保证了患者的治疗安全。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼指导不够深入：虽然指导患者进行了缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，但缺乏对患者锻炼效果的评估和个性化的调整，部分患者可能存在锻炼方法不正确或锻炼强度不足的问题。2.出院后延续性护理计划不够