2025年医保知识考试题库及答案医保患者权益保障政策应用真题

2025年医保知识考试题库及答案医保患者权益保障政策应用练习题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保新政，参保人员在统筹区内首次参加职工医保，待遇享受等待期最长不超过：A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C解析：《2025年基本医疗保险参保管理优化方案》明确，首次参保职工医保等待期不超过90天，断缴3个月内补缴的设30天等待期。2.某退休职工在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，当地职工医保起付线为1500元，报销比例85%（超过起付线至10万元部分）、90%（10万元以上部分），则其需个人自付金额为：A.1500+(1200001500)×15%B.1500+(1000001500)×15%+(120000100000)×10%C.(1200001500)×15%D.1500+(1200001500)×(185%)答案：B解析：分段计算原则下，10万元以内部分按15%自付（185%），10万元以上部分按10%自付（190%），起付线全额自付。3.异地急诊住院患者未提前备案，根据2025年异地就医政策，其医保报销比例较备案患者最多降低：A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.不降低答案：A解析：《2025年异地就医直接结算服务规范》规定，急诊未备案的，报销比例降低不超过5%，需事后补充急诊证明。4.参保人对医保经办机构作出的不予报销决定有异议，可在收到书面通知后多少个工作日内申请行政复议？A.10B.15C.30D.60答案：D解析：依据《医疗保障行政争议处理办法》，行政复议申请期限为60个自然日。5.下列哪项不属于医保患者有权要求医疗机构提供的材料？A.每日费用清单B.药品说明书复印件C.检查结果纸质报告D.医保报销明细单答案：B解析：《医疗机构医保服务协议》规定，患者有权获取费用清单、检查报告、报销明细，但药品说明书非必须提供材料。6.职工医保个人账户可用于支付：A.配偶在药店购买的感冒药B.本人健身卡费用C.父母住院的自费部分D.子女商业保险保费答案：C解析：根据《职工医保门诊共济保障实施细则》，个人账户可支付近亲属在定点医药机构的自费医疗费用，不可用于非医疗支出。7.低保对象参加居民医保，2025年政府补贴比例不低于：A.50%B.60%C.80%D.100%答案：D解析：《2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费通知》明确，特困人员、低保对象等困难群体个人缴费部分由政府全额补贴。8.医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的诊疗项目，应当：A.直接使用医保基金支付B.经患者或家属书面同意并签字确认C.事后补签知情同意书D.由医院承担超出部分费用答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定，提供自费项目需提前书面告知并取得患者同意。9.参保人因外伤住院，医保经办机构调查发现无第三方责任，其医疗费用应：A.不予报销B.全额报销C.按比例报销D.由民政部门救助答案：C解析：《基本医疗保险外伤费用审核指引》规定，无第三方责任的外伤费用纳入医保报销范围，按普通住院政策执行。10.某患者因患癌症需长期门诊治疗，申请特殊病种认定的有效期为：A.1年B.2年C.3年D.长期有效（至病情稳定）答案：D解析：2025年新版《门诊特殊病种管理办法》将恶性肿瘤等重大疾病的认定有效期调整为“长期有效，直至临床治愈或病情稳定无需继续治疗”。11.医保电子凭证的密码重置可通过以下哪种方式办理？A.拨打12333热线B.到定点药店修改C.在“国家医保服务平台”APP操作D.向社区工作人员申请答案：C解析：《医保电子凭证应用管理规范》规定，密码重置需通过官方APP或小程序自助完成，线下窗口仅提供辅助服务。12.参保人死亡后，其职工医保个人账户余额：A.由医保基金收回B.可依法继承C.用于冲抵生前医疗欠费D.转入统筹基金答案：B解析：《社会保险法》第十四条明确，个人账户余额属于个人财产，可由继承人依法继承。13.医疗机构诱导参保人重复检查，导致医保基金多支付的费用，应：A.由患者承担B.由医疗机构全额退回C.由医保经办机构免赔50%D.由医生个人赔偿答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，诱导过度医疗造成基金损失的，由医疗机构退回违规费用并接受处罚。14.异地住院直接结算时，参保人需支付的费用是：A.全部医疗费用B.自费部分+自付部分C.统筹基金支付部分D.起付线+自费部分答案：B解析：直接结算时，参保人只需支付个人负担部分（自费+自付），统筹基金支付部分由医保经办机构与医院结算。15.居民医保参保人连续缴费满5年以上，2025年住院报销比例可上浮：A.1个百分点B.3个百分点C.5个百分点D.不浮动答案：A解析：《居民医保参保激励机制实施方案》规定，连续缴费满5年的，报销比例上浮1%，最高不超过3%。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.参保人依法享有的医保权益包括：A.免费获取医保政策咨询服务B.要求定点机构如实出具费用票据C.对医保基金使用情况进行监督D.拒绝支付未告知的自费项目费用答案：ABCD解析：《医疗保障法（草案）》第二十三条明确参保人享有知情权、监督权、咨询权和拒绝不合理费用权。2.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有：A.药店将保健品刷成药品B.患者借用他人医保卡就医C.医院虚记诊疗项目D.医生为熟人多开药品答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八至四十一条规定，虚构费用、冒用他人证件、过度开药均属骗保行为。3.异地就医直接结算需满足的条件包括：A.已办理异地就医备案B.在备案地定点医疗机构就诊C.医疗费用符合参保地报销范围D.参保状态正常答案：ABD解析：直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，费用范围以就医地目录为准，故C错误。4.医保患者有权要求医疗机构提供的费用相关材料包括：A.门诊收费票据B.住院费用汇总清单C.医保报销分割单D.药品价格明细答案：ABCD解析：《医疗机构医疗服务价格管理办法》规定，患者有权获取所有费用相关凭证及明细。5.对低保对象的医保特殊保障政策包括：A.免缴居民医保个人费用B.住院报销起付线降低50%C.大病保险起付线降低50%D.取消年度最高支付限额答案：ABC解析：2025年《困难群众医疗保障政策》明确，低保对象享受“两免两降”（免缴费、免起付线降低、大病起付线降低、报销比例提高），但不取消年度限额。6.参保人可通过以下哪些渠道查询个人医保缴费记录？A.国家医保服务平台APPB.支付宝“市民中心”C.参保地医保经办窗口D.拨打12393热线答案：ABCD解析：《医保信息查询服务规范》规定，线上APP、第三方平台、线下窗口及专线电话均为合法查询渠道。7.医疗机构在医保服务中不得实施的行为有：A.要求患者重复挂号B.限制参保人使用医保电子凭证C.拒绝为符合条件的患者办理出院D.强制患者在院外药店购药答案：ABCD解析：《定点医疗机构医保服务协议》禁止捆绑消费、限制支付方式、推诿患者等行为。8.职工医保门诊共济保障覆盖的费用包括：A.普通门诊药品费B.门诊手术费C.门诊检查费D.药店购药费（凭外配处方）答案：ABCD解析：《职工医保门诊共济保障实施细则》明确，门诊共济覆盖符合规定的门诊医疗及药店购药费用（需定点药店+外配处方）。9.参保人对医保待遇核定结果有异议，可采取的救济途径包括：A.向医保经办机构申请复核B.向本级医保行政部门申请行政复议C.向人民法院提起行政诉讼D.向纪检监察机关举报答案：ABC解析：《医疗保障行政争议处理办法》规定，异议处理流程为复核→复议→诉讼，纪检监察非直接救济途径。10.2025年医保政策中，对老年人的特殊保障措施包括：A.65岁以上门诊统筹起付线降低30%B.家庭医生签约服务费由医保基金全额支付C.慢性病用药处方延长至12周D.住院报销比例提高2个百分点答案：ACD解析：《关于进一步做好老年人医疗保障工作的通知》规定，签约服务费由医保基金支付80%，个人支付20%，故B错误。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人可同时参加职工医保和居民医保，享受双重待遇。（×）解析：《基本医疗保险参保管理暂行办法》规定，禁止重复参保，重复缴费不重复享受待遇。2.异地住院直接结算时，报销比例按就医地政策执行。（×）解析：直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，报销比例以参保地规定为准。3.医疗机构因设备故障导致参保人检查结果延迟，造成的额外费用由医保基金支付。（×）解析：因医疗机构责任导致的额外费用由机构承担，不属于医保支付范围。4.参保人因交通事故受伤，第三方逃逸的，医保基金可先行支付。（√）解析：《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿。5.职工医保个人账户可用于缴纳配偶的居民医保费用。（√）解析：《职工医保门诊共济保障实施细则》允许个人账户用于近亲属参加居民医保的个人缴费。6.参保人在定点药店购买胰岛素可使用医保个人账户支付。（√）解析：胰岛素属于基本医疗保险药品目录内的药品，符合个人账户支付范围。7.医疗机构可以拒绝为未带医保卡的参保人提供医保结算服务。（×）解析：《医保电子凭证应用管理规范》规定，无实体卡时可使用电子凭证结算，医疗机构不得拒绝。8.参保人死亡后，其家属可凭死亡证明直接提取其医保个人账户余额。（×）解析：需提供继承人身份证明、关系证明等材料，按法定继承程序办理提取。9.居民医保参保人当年未发生医疗费用，次年缴费可享受优惠。（√）解析：《居民医保参保激励机制实施方案》规定，连续未报销的参保人次年缴费可减免10%。10.医保经办机构可以公开参保人的医疗费用明细信息。（×）解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，参保人信息受法律保护，未经本人同意不得公开。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：退休职工张某（70岁）户籍在A市，2025年3月随子女居住B市，4月突发心梗在B市三级医院急诊住院，住院期间发生符合A市医保目录的医疗费用8万元（其中乙类药品费用2万元，需个人先行自付10%）。张某未提前办理异地就医备案，A市职工医保政策：三级医院起付线1800元，报销比例85%（退休人员提高5%至90%），异地急诊未备案报销比例降低5%。问题：计算张某本次住院需个人自付的金额。答案：（1）乙类药品先行自付：20000×10%=2000元（2）可报销基数：8000020001800=76200元（3）医保报销金额：76200×(90%5%)=76200×85%=64770元（4）个人自付金额：8000064770=15230元案例2：参保人李某在C市某三甲医院住院，治疗期间医生开具了心脏支架（医保目录内，限价1.5万元），但实际使用了2.5万元的进口支架，未提前告知李某。出院结算时，医院将2.5万元全部计入医保费用，导致医保基金多支付1万元。问题：（1）医院的行为是否违规？（2）应如何处理？答案：（1）违规。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条，使用超出支付标准或自费的诊疗项目需提前书面告知患者并取得同意，医院未履行告知义务，属于违规使用基金。（2）处理措施：①医院需退回多支付的1万元医保基金；②由医保行政部门处违规金额12倍罚款；③对相关责任医生进行约谈、暂停医保服务资格；④将该行为纳入医院医保信用评价，降低等级。案例3：低保户王某（68岁）2025年5月因脑梗死在D市二级医院住院25天，总费用4.8万元，其中符合医保目录费用4.2万元。D市居民医保政策：二级医院起付线500元，报销比例75%；低保对象起付线降低50