亳州市中医院病历书写规范化操作考核

亳州市中医院病历书写规范化操作考核一、单选题（每题2分，共20题）1.病历书写的基本原则不包括以下哪项？A.及时性B.准确性C.完整性D.装饰性E.规范性2.以下哪项不属于病历书写的客观内容？A.患者主诉B.生命体征C.医疗处置D.病理诊断E.检查结果3.病历书写中，医学术语应使用哪种语言？A.当地方言B.普通话C.书面语D.专业术语E.通用语言4.病历书写中，首次诊断书写的时限要求是？A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内E.随时记录5.病历书写中，以下哪项内容不属于现病史？A.发病时间B.既往病史C.症状演变D.诊疗经过E.既往手术史6.病历书写中，体温记录的格式正确的是？A.36.5℃B.36°5℃C.36.5度D.36.5度CE.36.5℃C7.病历书写中，医嘱单的书写要求是？A.按时间顺序B.按医师顺序C.按科室顺序D.按病情轻重E.按药品分类8.病历书写中，出院小结的书写时限要求是？A.出院后24小时内B.出院后48小时内C.出院后72小时内D.出院后1周内E.出院后随时记录9.病历书写中，以下哪项不属于入院记录的内容？A.患者基本信息B.主诉及现病史C.既往病史D.院外用药情况E.医疗费用清单10.病历书写中，抢救记录的书写要求是？A.及时、准确、完整B.及时、准确、美观C.及时、完整、美观D.准确、完整、美观E.及时、准确、美观二、多选题（每题3分，共10题）1.病历书写的基本要求包括哪些？A.及时性B.准确性C.完整性D.规范性E.装饰性2.病历书写中，生命体征记录的内容包括哪些？A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.体重3.病历书写中，现病史的记录内容包括哪些？A.发病时间B.症状特点C.诊疗经过D.症状演变E.既往手术史4.病历书写中，入院记录的内容包括哪些？A.患者基本信息B.主诉及现病史C.既往病史D.院外用药情况E.医疗费用清单5.病历书写中，医嘱单的书写要求包括哪些？A.按时间顺序B.按医师顺序C.按病情轻重D.按药品分类E.按科室顺序6.病历书写中，出院小结的书写内容包括哪些？A.出院诊断B.住院期间治疗情况C.出院后注意事项D.医疗费用结算E.患者随访计划7.病历书写中，抢救记录的书写内容包括哪些？A.抢救时间B.抢救措施C.抢救效果D.医师签名E.患者病情变化8.病历书写中，以下哪些属于客观内容？A.患者主诉B.生命体征C.医疗处置D.病理诊断E.检查结果9.病历书写中，以下哪些属于主观内容？A.患者主诉B.既往病史C.医疗处置D.检查结果E.症状描述10.病历书写中，以下哪些内容需要医师签名？A.首次诊断B.医嘱单C.出院小结D.抢救记录E.院外用药情况三、判断题（每题1分，共10题）1.病历书写中，可以随意涂改内容。（×）2.病历书写中，体温记录必须使用摄氏度。（√）3.病历书写中，主诉和现病史可以合并书写。（√）4.病历书写中，医嘱单不需要医师签名。（×）5.病历书写中，出院小结必须由主治医师签名。（√）6.病历书写中，抢救记录可以延迟书写。（×）7.病历书写中，既往病史不属于入院记录的内容。（×）8.病历书写中，生命体征记录必须每小时记录一次。（×）9.病历书写中，医学术语可以使用当地方言。（×）10.病历书写中，出院小结不需要记录患者随访计划。（×）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的主要内容。3.简述医嘱单的书写要求。4.简述出院小结的书写内容。5.简述抢救记录的书写要求。五、论述题（每题10分，共2题）1.论述病历书写规范化的意义。2.论述病历书写中常见的问题及改进措施。答案与解析一、单选题1.D解析：病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性和客观性，装饰性不属于其中之一。2.A解析：病历书写的客观内容包括生命体征、医疗处置、检查结果等，患者主诉属于主观内容。3.D解析：病历书写应使用专业术语，确保医疗信息的准确传达。4.A解析：首次诊断应在患者入院24小时内书写完成。5.B解析：既往病史属于既往史，不属于现病史。6.A解析：体温记录应使用摄氏度，格式为36.5℃。7.A解析：医嘱单应按时间顺序书写，确保医疗处置的连续性。8.C解析：出院小结应在患者出院后72小时内书写完成。9.E解析：医疗费用清单不属于入院记录的内容。10.A解析：抢救记录应及时、准确、完整书写。二、多选题1.A、B、C、D解析：病历书写的基本要求包括及时性、准确性、完整性和规范性，装饰性不属于其中之一。2.A、B、C、D、E解析：生命体征记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压和体重。3.A、B、C、D解析：现病史的记录内容包括发病时间、症状特点、诊疗经过和症状演变。4.A、B、C、D解析：入院记录的内容包括患者基本信息、主诉及现病史、既往病史和院外用药情况。5.A、C解析：医嘱单应按时间顺序和病情轻重书写。6.A、B、C、E解析：出院小结的书写内容包括出院诊断、住院期间治疗情况、出院后注意事项和患者随访计划。7.A、B、C、D、E解析：抢救记录的书写内容包括抢救时间、抢救措施、抢救效果、医师签名和患者病情变化。8.B、C、E解析：客观内容包括生命体征、医疗处置和检查结果。9.A、B、E解析：主观内容包括患者主诉和症状描述。10.A、B、C、D解析：首次诊断、医嘱单、出院小结和抢救记录都需要医师签名。三、判断题1.×解析：病历书写中禁止随意涂改内容，应使用规范的修改方法。2.√解析：体温记录必须使用摄氏度。3.√解析：主诉和现病史可以合并书写，但需明确区分。4.×解析：医嘱单需要医师签名。5.√解析：出院小结必须由主治医师签名。6.×解析：抢救记录必须及时书写。7.×解析：既往病史属于入院记录的内容。8.×解析：生命体征记录的频率应根据患者病情决定。9.×解析：医学术语应使用标准语言，禁止使用当地方言。10.×解析：出院小结需要记录患者随访计划。四、简答题1.简述病历书写的基本原则。解析：病历书写的基本原则包括及时性、准确性、完整性、规范性和客观性。及时性要求及时记录医疗信息；准确性要求记录内容真实可靠；完整性要求记录内容全面；规范性要求使用标准术语和格式；客观性要求记录客观医疗信息，避免主观臆断。2.简述入院记录的主要内容。解析：入院记录的主要内容包括患者基本信息、主诉及现病史、既往病史、院外用药情况等。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住址等；主诉及现病史包括发病时间、症状特点、诊疗经过等；既往病史包括既往疾病和治疗情况；院外用药情况包括患者入院前使用药物情况。3.简述医嘱单的书写要求。解析：医嘱单的书写要求包括按时间顺序、按病情轻重书写。按时间顺序确保医疗处置的连续性；按病情轻重确保医疗处置的优先级。4.简述出院小结的书写内容。解析：出院小结的书写内容包括出院诊断、住院期间治疗情况、出院后注意事项、患者随访计划等。出院诊断包括患者最终诊断；住院期间治疗情况包括患者住院期间的治疗措施；出院后注意事项包括患者出院后需要注意的事项；患者随访计划包括患者出院后的随访安排。5.简述抢救记录的书写要求。解析：抢救记录的书写要求包括及时、准确、完整。及时要求抢救记录必须立即书写；准确要求抢救记录内容真实可靠；完整要求抢救记录内容全面，包括抢救时间、抢救措施、抢救效果等。五、论述题1.论述病历书写规范化的意义。解析：病历书写规范化是医疗质量管理的重要环节，具有以下意义：首先，规范化的病历书写可以提高医疗信息的准确性和完整性，确保医疗处置的连续性和有效性；其次，规范化的病历书写可以减少医疗纠纷，提高医疗安全性；再次，规范化的病历书写可以为医疗科研提供可靠的数据支持；最后，规范化的病历书写可以提高医疗机构的整体管理水平，提升医疗服务质量。2.论述病历书写中常见的问题及改进措施。解析：病历书写中常见的问题包括：首先，记录不及时，导致医疗信息缺失；其次，记录不准确，导致医疗处置错误；再次