急性脑梗塞救治重要步骤

演讲人：日期:急性脑梗塞救治重要步骤目录CATALOGUE01初步识别与响应02紧急呼叫与转运03医院初步评估04诊断与确认05急性治疗干预06后续护理管理PART01初步识别与响应通过“Face（面部下垂）”“Arm（手臂无力）”“Speech（言语含糊）”“Time（及时送医）”快速判断中风征兆，准确率可达70%以上，需在1分钟内完成评估。中风症状快速识别FAST原则应用突发眩晕、剧烈头痛、单侧视力丧失或平衡障碍等非典型表现可能提示后循环梗死，易被误诊但占脑梗死病例的20%-25%。非典型症状警惕通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化患者意识水平，评分≤8分提示病情危重，需紧急气管插管保护气道。意识状态评估现场初步急救措施体位管理抬高床头30°以降低颅内压，避免头颈部过度屈曲导致椎动脉血流受限，同时侧卧防止误吸，尤其适用于呕吐患者。禁忌事项明确禁止喂食/水（避免误吸）、随意服用阿司匹林（需先排除脑出血）、过度降压（可能诱发脑灌注不足）。立即测量血压（目标维持收缩压<220mmHg）、心率及血氧饱和度（SpO2<94%需氧疗），避免低血压加重缺血半暗带损伤。生命体征监测避免延误行动原则黄金时间窗强调静脉溶栓时间窗为4.5小时，血管内取栓可延长至24小时（需影像评估），每延迟1分钟治疗将损失190万神经元。家属沟通要点明确告知“时间就是大脑”概念，要求家属立即签署知情同意书，避免因决策犹豫错过治疗时机。院前-院内无缝衔接急救人员需提前通知目标医院启动卒中绿色通道，并传输患者NIHSS评分及发病时间，缩短DNT（入院至溶栓时间）至<60分钟。PART02紧急呼叫与转运急救电话拨打流程010203快速准确拨打急救电话立即拨打当地急救电话（如120），清晰说明患者症状（如突发肢体无力、言语不清、意识障碍等），避免因描述模糊延误救治。保持通话状态在急救人员到达前，保持电话畅通，随时沟通患者病情变化（如呕吐、抽搐等），并按照急救人员指导进行初步处理（如侧卧位防窒息）。提供关键地理位置详细说明患者所在地址（精确到楼层、房间号或地标），若在公共场所需派人在显眼处引导救护车，缩短救援时间。病史与用药信息明确告知症状起始时间（精确到分钟），因“时间窗”是决定静脉溶栓（4.5小时内）或血管内治疗（6-24小时筛选）的核心依据。症状发生时间现场急救措施汇报已实施的急救操作（如是否给予阿司匹林、血压控制情况），避免后续治疗重复或冲突。向急救人员提供患者基础疾病（如高血压、糖尿病、房颤）、近期用药（如抗凝药物）及过敏史，这些信息直接影响溶栓或取栓决策。关键信息传递要点转运前评估与稳定确保患者生命体征（呼吸、血压、血氧）相对稳定，若出现呼吸衰竭需立即气管插管，转运途中持续心电监护及吸氧。优先选择卒中中心根据急救网络规划，直接转运至具备静脉溶栓和血管内治疗能力的卒中中心，避免二次转院耽误黄金救治时间。途中医疗支持救护车需配备除颤仪、急救药品及trained医护人员，实时监测神经功能恶化（如瞳孔变化、GCS评分下降）并干预。（注后续章节扩展可继续补充如“院内评估与影像学检查”“溶栓与取栓适应症”“并发症预防与康复管理”等内容。）安全转运安排标准PART03医院初步评估急诊分诊优先级快速识别高危症状合并症风险评估NIHSS评分分级对突发偏瘫、失语、意识障碍等典型卒中症状患者立即启动绿色通道，优先进行影像学检查（如CT/MRI），确保黄金时间窗内（4.5小时内）接受静脉溶栓或血管内治疗。根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，评分≥6分或存在大血管闭塞（LVO）征象者需紧急介入治疗，分诊至卒中中心。对伴有高血压危象、心律失常（如房颤）、严重感染等并发症的患者，需多学科协作优先稳定生命体征。神经学评估方法意识状态与定向力检查通过Glasgow昏迷量表（GCS）评估意识水平，结合对时间、地点、人物的定向力测试，判断脑干或广泛皮层受累情况。运动与感觉功能测试采用肌力分级（0-5级）评估肢体瘫痪程度，针刺觉、温度觉测试判断感觉通路损害范围，明确梗死定位（如大脑中动脉区或脑干）。语言与高级认知功能评估通过命名、复述、阅读等测试鉴别失语类型（如Broca失语或Wernicke失语），并筛查忽视症、计算力障碍等皮层功能异常。生命体征监测内容急性期每15分钟监测血压，溶栓患者需维持收缩压<185mmHg、舒张压<110mmHg，避免再灌注损伤或低灌注风险。血压动态管理持续心电监护识别房颤、室性心律失常等心源性栓塞因素，维持SpO₂≥94%，必要时给予氧疗或机械通气支持。心电与血氧饱和度监测监测核心体温（目标<37.5℃），避免发热加重脑损伤；严格控制血糖在7.8-10mmol/L，预防高血糖诱导的脑水肿恶化。体温与血糖控制PART04诊断与确认影像学检查应用头颅CT平扫01作为急诊首选检查，可快速排除脑出血，早期脑梗塞可能显示为低密度影或脑沟消失，但对超早期（<6小时）缺血灶敏感性较低。磁共振弥散加权成像（DWI）02对急性脑梗塞具有高度特异性，可在发病后数分钟内显示缺血病灶，表现为高信号，是早期诊断的金标准。CT灌注成像（CTP）或MR灌注成像（PWI）03用于评估脑组织血流灌注情况，识别缺血半暗带（可挽救脑组织），为血管内治疗提供决策依据。血管成像（CTA/MRA）04明确责任血管（如大脑中动脉、基底动脉等）的闭塞或狭窄程度，指导溶栓或取栓治疗。包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及国际标准化比值（INR），排除出血倾向或凝血障碍，确保溶栓安全性。血常规与凝血功能评估动脉粥样硬化危险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高与脑梗塞复发密切相关。血脂与同型半胱氨酸高血糖可加重脑缺血损伤，低钠或高钾血症可能影响神经功能，需及时纠正。血糖与电解质010302实验室检测项目鉴别心源性栓塞（如房颤、心肌梗死）导致的脑梗塞，BNP升高提示心功能不全可能。心肌酶谱与BNP04病因鉴别步骤心源性栓塞筛查通过心电图、24小时动态心电监测、心脏超声（TTE/TEE）排查房颤、卵圆孔未闭（PFO）或心室附壁血栓等心源性病因。大动脉粥样硬化评估结合颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）或高分辨率磁共振（HRMRI）检测斑块稳定性及血管狭窄程度。小血管病与罕见病因排查包括抗磷脂抗体综合征、血管炎、遗传性脑血管病（如CADASIL）等，需进行自身免疫抗体、基因检测等专项检查。血液系统疾病鉴别如真性红细胞增多症、血小板增多症等，需完善骨髓穿刺或JAK2基因突变检测。PART05急性治疗干预静脉溶栓治疗标准禁忌症筛查包括近期卒中史、颅内肿瘤、消化道出血病史等，需结合患者个体化风险收益比综合决策。适应症评估患者需满足NIHSS评分≥4分且≤25分，无近期手术史、活动性出血或凝血功能障碍，血压需控制在<185/110mmHg。时间窗限制静脉溶栓需在发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）进行，超时可能增加出血风险且疗效显著下降。需通过影像学排除颅内出血及大面积梗死。通过CTA或MRA明确颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管闭塞，且梗死核心体积与缺血半暗带比例符合DAWN/DEFUSE-3研究标准。大血管闭塞确认前循环取栓可延长至发病24小时内（需灌注成像证实存在可挽救脑组织），后循环取栓时间窗可个体化评估。时间窗扩展要求NIHSS评分≥6分，术前mRS评分≤1分，无严重多器官衰竭或预期寿命<1年等禁忌证。患者选择010203机械取栓适用条件支持性治疗措施血压管理溶栓后24小时内维持血压<180/105mmHg，非溶栓患者根据基础血压调整，避免过低导致灌注不足。血糖控制目标范围7.8-10mmol/L，过高或过低均加重脑损伤，需动态监测并胰岛素干预。氧疗与通气支持SpO₂<94%时给予氧疗，警惕误吸风险；必要时气管插管保护气道。体温调控发热（>37.5℃）需物理或药物降温，亚低温治疗（32-34℃）在临床试验中可能获益。PART06后续护理管理住院监护要求定期进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，动态评估患者意识状态和神经功能缺损程度。神经系统评估

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每2小时协助患者翻身，使用气垫床；对卧床患者采取弹力袜或药物抗凝措施，降低血栓风险。预防压疮与深静脉血栓持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标，尤其关注血压波动，避免过高或过低导致脑灌注异常。生命体征监测严格控制输液速度和量，监测血钠、血钾等电解质水平，预防脑水肿或脱水导致的继发性损伤。液体管理与电解质平衡并发症预防策略对高危患者（如既往溃疡病史）使用质子泵抑制剂（PPI），监测大便潜血及血红蛋白变化。消化道出血预防癫痫发作干预心理支持与抑郁筛查加强气道管理，对吞咽困难患者尽早进行洼田饮水试验，必要时留置鼻饲管；定期拍背排痰，必要时使用抗生素预防感染。对大面积脑梗死或皮层受累患者预防性使用抗癫痫药物（如左乙拉西坦），并备好急救处理预案。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估患者情绪状态，早期介入心理疏导或药物治疗。肺部感染防控康复与随访计划早期康复介入在生命体征稳定后48小时内启动床边康复，包括肢体被动活动、体位摆放及吞咽功能训练，预防关节挛缩和肌肉萎缩。