妇科入院病历范文

妇科入院病历范文一般项目姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[具体年龄]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月。现病史患者于[具体时间]前，无意中发现下腹部有一包块，约拳头大小，质地较硬，无压痛，当时未予重视。近[X]月来，自觉包块逐渐增大，如儿头大小，同时出现月经紊乱，表现为月经周期缩短，由原来的30天缩短至20天左右，经期延长，由原来的5天延长至7-10天，经量增多，较以往增加约1/3，伴有血块，无明显痛经。曾于当地医院就诊，行B超检查提示“子宫肌瘤”，建议手术治疗。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“子宫肌瘤”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经日期[具体日期]，月经量中等，色暗红，无痛经。白带量不多，色白，无异味。婚育史[结婚年龄]结婚，配偶体健。[足月产次数]-[早产次数]-[流产次数]-[现存子女数]，顺产[现存子女数]子，无产后大出血及产褥感染史。家族史父母健在，否认家族中有遗传性及传染性疾病史。体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部膨隆，下腹部可触及一约儿头大小包块，质地硬，表面光滑，活动度可，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动障碍，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查外阴：已婚经产型，阴毛分布正常。阴道：通畅，黏膜光滑，无充血及溃疡，分泌物量少，色白，无异味。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：增大如孕4个月大小，表面可触及多个结节状突起，质地硬，活动度可，无压痛。附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。辅助检查1.B超检查：子宫增大，形态失常，肌层内可见多个大小不等的低回声结节，边界清晰，较大者约7.0cm×6.5cm，位于子宫前壁，双侧附件未见明显异常。2.血常规：血红蛋白100g/L，红细胞3.5×10¹²/L，白细胞6.0×10⁹/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.35，血小板200×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。5.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）均在正常范围内。初步诊断1.多发性子宫肌瘤2.贫血（轻度）诊断依据1.患者发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月。2.妇科检查：子宫增大如孕4个月大小，表面可触及多个结节状突起，质地硬，活动度可，无压痛。3.B超检查：子宫增大，形态失常，肌层内可见多个大小不等的低回声结节，边界清晰。4.血常规：血红蛋白100g/L，提示轻度贫血。鉴别诊断1.子宫腺肌病：也可出现子宫增大、月经增多等表现，但子宫多呈均匀性增大，质地较硬，B超检查可见子宫肌层内散在的小无回声区，且患者常有进行性加重的痛经，该患者无明显痛经，B超表现也不符合，故可鉴别。2.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤多位于附件区，一般无月经改变，妇科检查可触及附件区包块，与子宫关系多不密切，B超检查有助于鉴别，该患者双侧附件区未触及明显包块，B超提示双侧附件未见明显异常，故可排除。3.妊娠子宫：妊娠子宫有停经史，子宫随孕周增大而均匀增大，质地软，可通过尿妊娠试验、血β-HCG检查及B超检查进行鉴别，该患者无停经史，B超提示子宫内未见妊娠囊，故可排除。诊疗计划1.完善相关检查：进一步完善心电图、血型等检查，了解患者身体状况，为手术做准备。2.纠正贫血：给予铁剂、维生素C等药物治疗，改善贫血状况。3.手术治疗：待贫血纠正后，择期行子宫切除术。4.术后处理：术后给予抗感染、止血等治疗，密切观察患者生命体征及阴道流血情况。病程记录[入院第1天]患者因“发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月”入院。入院后完善各项检查，目前诊断为“多发性子宫肌瘤、贫血（轻度）”。患者一般情况尚可，生命体征平稳。已给予铁剂、维生素C等药物纠正贫血。向患者及家属交代病情，告知手术的必要性及可能出现的风险，患者及家属表示理解并同意手术。[入院第2天]心电图检查提示：窦性心律，正常心电图。血型检查为A型，Rh阳性。继续给予纠正贫血治疗，患者无不适主诉，饮食、睡眠可。[入院第3天]各项检查结果回报无明显手术禁忌证，与上级医师讨论病情后，决定于[手术日期]在硬膜外麻醉下行子宫切除术。已通知手术室做好手术准备，向患者及家属再次交代手术相关事宜，患者及家属签字同意手术。[手术日]患者于今日在硬膜外麻醉下行子宫切除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。切除子宫送病理检查。术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及阴道流血情况。目前患者生命体征平稳，阴道少量流血，切口敷料干燥。[术后第1天]患者神志清楚，精神尚可，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压122/80mmHg。阴道少量流血，色暗红，切口无渗血。尿管通畅，引出淡黄色尿液约800ml。给予抗感染、止血等治疗，鼓励患者床上翻身、活动四肢，以促进胃肠蠕动恢复。[术后第2天]患者体温正常，可闻及肠鸣音，已排气。拔除尿管后，患者自行排尿通畅。继续给予抗感染等治疗，指导患者适当下床活动。[术后第3天]患者阴道流血明显减少，切口愈合良好，无红肿及渗液。病理检查回报：多发性子宫肌瘤，子宫肌层及内膜未见恶变。继续当前治疗，告知患者注意休息，加强营养。[术后第5天]患者一般情况良好，无不适主诉，阴道无流血，切口愈合佳，已拆线。复查血常规：血红蛋白105g/L，较前有所升高。患者及家属要求出院，经上级医师同意后，办理出院手续。出院医嘱：1.注意休息，避免重体力劳动3个月。2.加强营养，多吃富含蛋白质及维生素的食物。3.保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴1个月。4.术后1个月来院复查。出院小结患者[患者姓名]，女，[年龄]岁，因“发现下腹部包块[X]月，伴月经紊乱[X]月”入