口腔外科病历书写范文

口腔外科病历书写范文一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]民族：[所属民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]出生地：[出生地点]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[患者本人/家属等]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]二、主诉右下后牙反复疼痛伴肿胀1年，加重1周。三、现病史患者于1年前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛，疼痛程度较轻，可自行缓解，但疼痛反复发作。期间曾自行服用消炎药（具体药物不详），症状可稍有缓解。近1周来，右下后牙疼痛加重，呈持续性跳痛，伴有右侧面部肿胀，疼痛放射至右侧耳颞部，影响睡眠及进食。无冷热刺激痛，无牙齿松动，无张口受限，无发热、寒战等全身症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊。四、既往史患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。六、家族史家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征体温：36.8℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无震颤。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，呼吸运动正常，双侧语颤对称，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.口腔专科检查（1）口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有少量软垢及色素沉着。（2）牙列：恒牙列，牙列整齐，无明显拥挤及错位。（3）右下后牙区：右下7远中邻面龋坏，探诊（++），冷热诊无反应，叩诊（+++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈袋内可见少量脓性分泌物溢出，按压时疼痛明显，颊侧前庭沟处黏膜红肿，有明显压痛，波动感（+）。右下8未萌出，远中龈瓣覆盖，龈瓣充血、水肿，探诊易出血。（4）颌面部：右侧面部肿胀，以颊部明显，皮肤温度稍高，压痛明显，无明显波动感。双侧颞下颌关节活动正常，张口度约3.5cm，张口型正常。八、辅助检查1.X线检查右下7远中邻面龋坏达牙髓腔，根尖周骨质有低密度影，边界不清。右下8为近中阻生，牙冠部分萌出，周围骨质未见明显吸收。2.血常规白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。九、诊断1.右下7慢性根尖周炎急性发作2.右下8智齿冠周炎十、诊断依据1.右下后牙反复疼痛伴肿胀1年，加重1周的病史。2.右下7远中邻面龋坏，探诊（++），冷热诊无反应，叩诊（+++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈袋内有脓性分泌物溢出，颊侧前庭沟处黏膜红肿、压痛、波动感（+）。3.右下8未萌出，远中龈瓣覆盖，龈瓣充血、水肿，探诊易出血。4.X线检查提示右下7远中邻面龋坏达牙髓腔，根尖周骨质有低密度影，边界不清；右下8为近中阻生，牙冠部分萌出，周围骨质未见明显吸收。5.血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。十一、鉴别诊断1.急性牙髓炎急性牙髓炎疼痛特点为自发性、阵发性剧痛，冷热刺激痛加剧，疼痛不能定位。而该患者冷热诊无反应，疼痛主要为持续性跳痛，且能定位到右下7，故可排除急性牙髓炎。2.牙周脓肿牙周脓肿多有牙周炎病史，患牙有不同程度的松动，牙周袋较深，可探及龈下结石。该患者右下7主要为龋坏引起的根尖周炎症，牙周袋不明显，故可排除牙周脓肿。3.颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎多有牙痛史，继而出现颌面部肿胀、疼痛、发热等全身症状，X线检查可见颌骨骨质破坏。该患者目前仅表现为右下后牙区局部症状，全身症状不明显，X线未见颌骨骨质广泛破坏，故可排除颌骨骨髓炎。十二、治疗计划1.右下7（1）开髓引流：立即在局部麻醉下开髓，去除龋坏组织，打通根管，使根尖周的炎性渗出物得以引流，缓解疼痛。（2）切开排脓：在颊侧前庭沟处波动感最明显处切开，引流脓液，并用生理盐水及双氧水冲洗脓腔，放置引流条。（3）根管治疗：待急性炎症缓解后，对右下7进行根管治疗，包括根管预备、根管消毒和根管充填。（4）充填修复：根管治疗完成后，对右下7进行充填修复，恢复牙齿的外形和功能。2.右下8（1）局部冲洗上药：用生理盐水、双氧水交替冲洗右下8远中龈袋，直至溢出液清亮，然后在龈袋内放置碘甘油。（2）消炎止痛：根据患者情况，给予抗生素（如阿莫西林、甲硝唑等）及止痛药（如布洛芬等）口服，控制炎症，缓解疼痛。（3）拔除：待炎症消退后，择期拔除右下8。十三、治疗过程记录第一次就诊（[具体日期]）1.患者因右下后牙疼痛伴肿胀1周就诊。2.口腔专科检查及辅助检查后，诊断为右下7慢性根尖周炎急性发作、右下8智齿冠周炎。3.治疗：（1）在局部麻醉下，对右下7开髓，去除龋坏组织，打通根管，可见少量脓性分泌物溢出，用生理盐水及双氧水冲洗根管，暂封CP棉球。（2）在右下7颊侧前庭沟处波动感最明显处切开，引流脓液，用生理盐水及双氧水冲洗脓腔，放置引流条。（3）用生理盐水、双氧水交替冲洗右下8远中龈袋，直至溢出液清亮，然后在龈袋内放置碘甘油。（4）给予阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，口服。4.医嘱：（1）保持口腔卫生，用复方氯己定含漱液漱口，每日3-4次。（2）避免用患侧咀嚼食物。（3）按医嘱服药，3天后复诊。第二次就诊（[具体日期]）1.患者诉右下后牙疼痛明显减轻，右侧面部肿胀有所消退。2.检查：右下7开髓处无明显渗出，叩诊（+），松动度较前减轻；右下7颊侧前庭沟处切口已基本愈合，无明显分泌物；右下8远中龈瓣充血、水肿较前减轻，探诊出血减少。3.治疗：（1）去除右下7暂封物，用生理盐水及双氧水冲洗根管，擦干后封FC棉球。（2）再次用生理盐水、双氧水冲洗右下8远中龈袋，放置碘甘油。4.医嘱：（1）继续保持口腔卫生。（2）避免用患侧咀嚼食物。（3）1周后复诊。第三次就诊（[具体日期]）1.患者诉右下后牙无明显疼痛，右侧面部肿胀已完全消退。2.检查：右下7叩诊（-），无松动；右下8远中龈瓣基本恢复正常，无充血、水肿。3.治疗：（1）对右下7进行根管预备，用根管锉按常规方法预备根管，测量根管工作长度，用生理盐水及双氧水冲洗根管，擦干后封氢氧化钙糊剂。（2）告知患者待右下7根管治疗完成后，择期拔除右下8。4.医嘱：（1）避免用患侧咀嚼硬物。（2）1周后复诊。第四次就诊（[具体日期]）1.患者无不适症状。2.检查：右下7封药处无渗出，叩诊（-）。3.治疗：（1）去除右下7封药，用生理盐水及双氧水冲洗根管，擦干后进行根管充填，采用冷牙胶侧方加压法充填根管，X线片显示根管充填恰填。（2）对右下7进行永久充填，恢复牙齿的外形。4.医嘱：（1）注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口。（2）建议1个月后复查。（3）择期拔除右下8。第五次就诊（[具体日期]）1.患者要求拔除右下8。2.检查：右下8无明显炎症表现，口腔局部情况良好。3.治疗：（1）在局部麻醉下，切开右下8远中及颊侧牙龈，翻瓣，去除部分骨质，挺出右下8，搔刮拔牙窝，冲洗后缝合创口。（2）压迫止血30分钟后，创口无明显出血。4.医嘱：（1）咬紧棉球30分钟后吐出。（2）24小时内不要刷牙、漱口，避免吸吮创口。（3）进食温凉、软食，避免用患侧咀嚼。（4）按医嘱服用抗生素（如阿莫西林、甲硝唑等）预防感染。（5）5-7天后拆线。十四、预后评估1.右下7经过根管治疗及充填修复后，预后较好，有望恢复正常的咀嚼功能，但需注意口腔卫生，定期复查，以防根尖周病变复发。2.右下8拔除后，创口一般可在1-2周内愈合，愈合后对口腔功能无明显影响。十五、随访计划1.右下7治疗后1个月、3个月、6个月、1年进行复查，观察牙齿的情况及根尖周组织的愈合情况。2.右下8拔牙后1周复诊，检查创口愈合情况，拆除缝线。十六、讨论1.该患者右下7慢性根尖周炎急性发作及右下8智齿冠周炎的发生与口腔卫生不良、龋病未及时治疗等因素有关。因此，应加强口腔卫生宣传教育，提高患者的口腔保健意识，定期进行口腔检查，及时治疗龋病等口腔疾病，预防类似情况的发生。2.在治疗过程